胃癌腹膜转移机理与诊断.ppt

胃癌腹膜转移机理与诊断,胃癌腹膜转移的定义与概述,早期诊断难,发生率高,生存期短,接近20%的胃癌患者在术前或术中即被诊断有腹膜转移。超过50%的患者在实施了根治性切除手术后发生腹膜转移2。,腹腔冲洗液细胞学检查阳性的患者5年生存率仅为12.3%腹膜转移胃癌患者5年生存率仅为8.3%3。,腹膜转移以微转移为主,从腹腔内癌细胞存在到形成肉眼腹膜转移结节需要6-8个月，现行的诊断方式早期检出率低1。,1.MontoriG,etal.IntJSurgOncol.2014;2014:912418.2.YonemuraY,etal.EurJSurgOncol.2006;32(6):602-606.3.NashimotoA,etal.GastricCancer.2013;16(1):1-27.,所谓的胃癌腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行或淋巴腹膜转移或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式。,腹膜转移的机理：种子-土壤学说,1.FidlerIJ.NatRevCancer.2003Jun;3(6);453-8.,腹膜转移的转移发生取决于：肿瘤细胞（种子）和腹膜（土壤）的微环境,腹膜自身特异性结构易于“播种”,A活性炭染色的淋巴孔,B电子显微镜下的淋巴孔,淋巴孔是指毛细淋巴管在浆膜的开口处，连接腹膜下淋巴管和乳斑区,淋巴孔在远端播种中至关重要，而淋巴孔仅特异性的分布于横膈膜、肠系膜、网膜和盆腔腹膜的浆膜表面，在肝、脾、胃和小肠的浆膜表面均不分布1-2。,Al-ShammaaHA,etal.WorldJGastroenterol.2008;14(8):11591166.YonemuraY,etal.EurJSurgOncol.2006;32(6):602-6.,乳斑区是癌细胞定植的主要场所,腹膜乳斑是腹膜上由免疫细胞围绕血管网组成的特殊免疫结构,属于一种次级淋巴器官。它由巨噬细胞聚集围绕着血管网构成的，在腹腔内主要集中在大网膜上。乳斑具有亚中孔样结构,此处缺乏连续的间皮细胞层（腹膜孔结构），其特异的生理功能及其局部脉管系统是游离肿瘤细胞定植的主要原因。,非特异性脂酶染色的乳斑形态,小鼠腹腔接种绿色荧光蛋白标记的胃癌肿瘤细胞2-3周后显示：肿瘤仅定植于腹膜大网膜的乳斑区。,免疫组织化学进一步证实：常规腹膜无肿瘤细胞定植。,MochizukiY,etal.ClinExpMetastasis.2004;21(1):39-47.,腹膜微环境改变形成“土壤”,1.AhmedN,etal.ClinExpMet.2005;22:391402.2.BorderWA,etal.NEnglJMed.1994;331:12861292.3.MargettsPJ,etal.PeritDialInt.2005;25:S15S174.HironobuL.CurrOpinRheumatol.2002;14:681685.MiyazonoK,etal.CancerSci.2003;94:230234.,腹膜转移风险的预测因子1,1.OhiM,etal.AnticancerRes.2015;35(6):3511-8.,术前和术后临床病理学特征与腹膜转移的关系,秩和检验统计术前和术后因素与腹膜转移的相关性，上述是有统计学意义的相关因素,腹膜转移风险的预测因子1,腹膜转移术前风险因素的多元分析,1.OhiM,etal.AnticancerRes.2015;35(6):3511-8.,界定高危人群，有助于腹膜转移的尽早诊断,多变量回归模型进一步验证术前因素与腹膜转移的相关性,腹膜转移风险的预测因子1,1.OhiM,etal.AnticancerRes.2015;35(6):3511-8.,将术前肿瘤生物学特征和血清标志物联合检查，鉴别腹膜转移发生的曲线下面积（AUC）值的可能性接近90%，具有极高的敏感性和特异性。,术前肿瘤生物学特征包括：原发灶的大小、形态和位置血清标志物包括：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原CA199、C-反应蛋白（CRP）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）,浆膜分型1,1.SunZ,etal.AnnSurgOncol2011;18:10681080,浆膜分型的预后价值1,1.SunZ,etal.AnnSurgOncol2011;18:10681080,按肉眼浆膜分型，接受潜在根治性手术患者的生存曲线：a.所有胃癌患者（P0.001）；b.腹腔脱落癌细胞检查阳性的胃癌患者（P=0.493）；c.腹腔脱落癌细胞检查阴性的胃癌患者（P0.001）,手术后时间（月）,手术后时间（月）,手术后时间（月）,c生存率,b生存率,a生存率,反应型结节型腱状型多彩弥漫型,反应型结节型腱状型多彩弥漫型,反应型结节型腱状型多彩弥漫型,胃癌腹膜转移的诊断,影像学检查诊断性腹腔镜检查腹腔脱落癌细胞检查腹水细胞分子生物学分析血清标记物检测,影像学检查：Meta分析显示CT的诊断价值最高1,一项meta分析比较四种影像学检查的敏感性和特异性,BrJRadiol.2013;86(1029):20130290.中国实用外科杂志.2000;20(1):57.中外健康文摘.2009;6(22)237-240.,优点：无创，相对廉价缺点：准确率不高；一项荟萃分析显示影像检查的特异度和敏感度不稳定5,4.WorldJGastroenterol.2011;17(35):3986-3993.5.BMCGastroenterol.2011;11:19.,胃肠道动态造影检查：判断肠梗阻及肠系膜受累挛缩情况，完善腹膜转移癌指数（PCI）评分,腹腔镜探查腹腔细胞冲洗检测是各大指南认可的胃癌腹膜转移诊断工具,推荐术前影像学提示T3和/N+、准备直接手术者进行腹腔镜检查适用于考虑放化疗或手术的T1b以上患者，不适用于拟行姑息切除者应合并腹腔冲洗检测,推荐对T3以上及怀疑淋巴结转移病人常规行诊断性腹腔镜检查，配合腹腔冲洗,腹腔镜腹腔细胞冲洗检测用于所有考虑为潜在可根治手术的患者,1NCCNGuidelinesVersion3.2015.2.GastricCancer.2011;14:101-112.3.AnnOncol.2010;21(Suppl5):v50-4.,诊断性腹腔镜检查：优缺点,1NCCNGuidelinesVersion3.2015.2.GastricCancer.2011;14:101-112.,3.AnnOncol.2010;21(Suppl5):v50-4.4.WorldJGastroenterol.2014;20(38):13783-790.,腹水细胞分子生物学分析,是形成腹膜转移的先决条件和胃癌的独立预后不良因素最新版日本胃癌处理规约(第14版)已明确把腹腔内脱落癌细胞作为期胃癌的独立诊断指标,一直作为诊断腹腔内脱落癌细胞的金标准,1.张贤坤等.中国肿瘤临床.2008;35(15):895-899.2.日本胃癌学会：胃癌处理规约（第14版）.,可发现肉眼无法识别的微转移，但敏感性低,腹水细胞分子生物学分析1,优缺点,CEA、CA-125、CK20、CKl9、E-钙粘素、1-整联蛋白、基质金属蛋白酶(MMPs)、型胶原及层粘连蛋白、VEGF，及预测因子磷酸丝氨酸磷酯酶(L3-PP)、多巴脱羧酶(DCC)、FABPl、MUC2、TFF等,中国肿瘤临床.2008;35(15):895-899,放射免疫分析法(RIA)、单抗免疫细胞化学(ICC)染色法、酶联免疫吸附法(ELISA)及检测mRNA水平的RTPCR方法和实时荧光定量RTPCR方法,优点：敏感性较传统腹腔冲洗液细胞学检查高，且可预测胃癌腹膜转移缺点：缺乏公认的分子标志物，腹腔液标本采集和检测标准高，操作复杂，费用高，易有假阳性,CA125+CEA+CA19-9联合检测可作为胃癌腹膜转移的筛查方法,中国实用外科杂志2015;35(10)1068-1071,HeCZ.BMCGastroenterol.2013;1387.,胃癌腹膜转移分期/评分系统,日本胃癌腹膜转移分期（推荐）,PX：有无腹膜转移不明者P0：无腹膜转移P1：有腹膜转移,日本胃癌处理规约（第14版）,日本胃癌处理规约（第13版）,PX：有无腹膜转移不明者P0：无腹膜转移P1：仅附近腹膜转移P2：远隔少数腹膜转移P3：远隔多数腹膜转移注：仅卵巢转移列为P2,日本胃癌处理规约（计划）,1.日本胃癌学会：胃癌处理规约（第14版）.2.MontoriG,etal.IntJSurgOncol.2014;2014:912418.,PX：有无腹膜转移不明者P0：无腹膜转移P1a：局限性转移（至仅局限在胃、大网膜、小网膜、横结肠膜前叶、胰腺膜、脾脏等附近的腹膜）P1b：转移至上腹部（横结肠到脏侧的腹膜）P1c：转移至中下腹部P1x：确定腹膜转移，但无法判断具体分布,日本胃癌腹膜转移分期（推荐）,CYX：未行腹腔冲洗液细胞学检查CY0：腹腔冲洗液细胞学检查无癌细胞CY1：腹腔冲洗液细胞学检查有癌细胞CY1是M1，残留度R1(cy+),腹腔冲洗液细胞学检查(CY),1.日本胃癌学会：胃癌处理规约（第14版）.2.MontoriG,etal.IntJSurgOncol.2014;2014:912418.,休格贝克腹膜癌指数(PCI),如图所示：PCI指数首先将腹膜分为13个区，即0-13区评估每个区域的分数：LSO(0分)未见肿瘤；LS1(1分)肿瘤直径0.5cm；LS2(2分)肿瘤直径0.5-5cm；LS3(3分)肿瘤直径5cm或肿瘤融合对所有区域进行分数累加，给予0-39分的打分。,YonemuraY,etal.WorldJGastrointestOncol2010;2(2):85-97.,LS0未见肿瘤LS1肿瘤0.5cmLS2肿瘤5cmLS3肿瘤5cm或肿瘤融合,PCI与胃癌患者预后的相关性,YonemuraY,etal.WorldJGastrointestOncol2010;2(2):85-97.,研究显示：相较于PIC指数大于7的患者，PIC指数小于6的患者生存时间更长（中位生存期2.8年VS1.1年），差异具有统计学意义。,RovielloF,etal.SurgOncol.2011;20(1):e38-54.,Gilly腹膜转移分期(Lyon评分),总结,腹膜转移机制的研究为胃癌腹膜转移诊断和防治提供理论依据界定高危人群有助于早诊早治腹腔镜探查腹腔细胞冲洗检测是目前各大指南认可的胃癌腹膜转移诊断工具日本胃癌腹膜转移分期/评分系统有助于判断预后，较易于中国临床实践中推