全省0-6岁残疾儿童及康复机构调查表

附表1山东省0-6岁残疾儿童康复需求问卷市县(市、区)西方人名的第一个字身份证数字年龄性男人和女人民族帐户类型农业非农业农业监护人姓名接触电话你持有第二代伤残卡吗是/否/否标识地址医疗安全状况享受城镇职工基本医疗保险享受城镇居民基本医疗保险享受新型农村合作医疗获得医疗和康复救助(填写下栏“救助和服务”对应的表格)有其他医疗保险所有费用都包括在内残疾类别(请检查括号中的残疾原因)视力(低视力失明)听力言语智力肢体(脑瘫马蹄内翻足畸形)精神(自闭症)残疾等级一至二级三级四级是先天性残疾吗是/否/否疑似智力/疑似脑瘫/疑似自闭症自理水平需要他人的部分帮助完全依赖他人的帮助家庭社会保障状况非正规社会救助农村五保供养享受最低生活保障家庭背景不止一个家庭是残疾人单亲家庭康复需求修复医学的医疗诊断残疾评估白内障手术人工耳蜗植入肢体矫正手术物理治疗传统医疗医疗、康复护理精神药物家庭病床住院治疗转诊功能培养视力盲人定向行走训练低视力视觉功能训练听力语言听觉言语训练言语矫正双语训练手语教学肢锻炼功能训练自我护理训练社会适应训练智力运动能力训练感知能力训练认知能力训练自理训练精神社会适应训练职业治疗娱乐治疗孤独症感觉统合训练认知能力训练自理训练辅助的装置视力：助视器盲杖盲人书写工具盲人计时工具其他听力：助听器人工耳蜗其他演讲：语言培训设备对话交流设备其他智力：认知图片认知玩具智力用具其他四肢：生活自助用具辅助坐、躺、翻身、站立用具拐杖和助行器轮椅防褥疮垫集尿装置厕所装置读写装置安装假肢安装矫形器康复训练设备其他心理服务心理咨询心理治疗对家庭成员的心理支持知识普及培训残疾人培训亲友家长学校普及阅读材料知识讲座社会宣传其他要求家居环境无障碍改造辅助器具制作指南家庭康复培训指南其他残疾人得到了康复援助和服务视觉辅助设备定向行走训练白内障手术人工耳蜗植入助听器假肢安装轮椅捐赠其他辅助设备改装肢体矫正手术社区康复训练家庭培训指导心理咨询参加农业合作或医疗保险资金减免机构培训(聋儿言语训练智力脑瘫自闭症)接受康复治疗或康复援助项目国家省市县项目名申请人：调查时间：2012年1月该表由乡镇、街道和各种康复机构组织的调查填写，并提交给辖区内的CDPF录入数据库。疑似病例应首先登记，并在确认残疾后进行记录。10表1-1山东省0-6岁残疾儿童康复需求调查统计汇总(1)_ _ _ _ _周村区县(市、区)北门里小学丝绸之路幼儿园申请人卢红艳电话：8973108申请日2012年5月7日序列号名字性别年龄身份证号码标识地址监护人名字联系号码残疾类别先天性残疾家庭状况控制残疾证人是不相遇遭受超过炕复杂的救援帮助你在机构里接受过康复训练吗？低视力力量盲目的听力量话语言智力肢孤独症享受最低生活保障非正规社会援助农村享受五保供养确认的怀疑脑瘫畸形，如马卵巢确认的怀疑确认的怀疑1孙西岳女性的6372330810203155天元生活区6号楼-1-501孙135733883682邱立元女性的6370306200610251523长兴社区1号楼1-601邱135810135623龚嘉瑞女性的5370306200710081525周村长兴新村4巷34号计3注：1。本表以乡镇(街道)为单位汇总，按山东省0-6岁残疾儿童康复需求调查表(表1)相关指标上报县(市、区)调查办公室汇总。2.调查办公室根据疑似儿童的汇总情况，组织医疗机构的临床医生，对“确认”栏中的数据进行修订，并在对诊断逐一进行集中和上门检查确认后，清空“疑似”栏中的数据。汇总本表后，数据应于2012年5月31日前报送市调查办。3、根据实际情况在相应栏目中打，无空白。附表1-2山东省0-6岁残疾儿童康复需求调查总结(2)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _(盖章)申请人负责人(签字)联系电话日期序列号种类县(市)总数(人)残留疾病类型控制残疾证人接受康复援助后在机构中接受康复训练的人评论低视力盲目的听力演讲智力脑瘫畸形，如马卵巢孤独症总数注：本表基于城市统计数据。根据山东省0-6岁残疾儿童康复需求调查统计汇总表（一）填写此表格的摘要，并在2012年6月10日前提交此表格的电子版本。省残疾人联合会康复部。附表2山东省聋儿康复训练机构调查表市县(市、区)(盖章)申请人电话填写时间：2012年1月序列号机构名称地址组织负责人审批部门审批时间费用部门机构自然教师的数量接受培训能力年份/名称在训练中孩子们年份/名称是吗国家或省对儿童的援助指定组织也训练其他类型的孩子(类别名称)名字邮政电话注：1。本表由各县(市、区)CDPF组织调查，并于2012年5月31日前上报CDPF康复厅。各城市在汇总后于6月10日前将正式文件(章)提交CDPF康复部门，同时提交电子版。2.本次调查的结果将作为年度报告的统计依据。各级市县应当将检查结果存档。3.“其他类型儿童同期培训”:该机构同时开展脑性瘫痪、智力残疾和自闭症的康复培训，具有相对独立的业务管理。应在相应栏目中注明类别名称，并填写相应类别的调查表。“省级儿童救助定点组织”是指承担国家和省级残疾儿童康复训练任务的定点组织。附表3山东省脑性瘫痪儿童康复训练机构问卷市县(市、区)(盖章)申请人电话填写时间：2012年1月序列号机构名称地址组织负责人审批部门审批时间费用部门机构自然教师的数量接受培训能力年份/名称在训练中孩子们年份/名称是吗国家或省对儿童的援助指定组织也训练其他类型的孩子(类别名称)名字邮政电话注：1。本表由各县(市、区)CDPF组织调查，并于2012年5月31日前上报CDPF康复厅。各城市在汇总后于6月10日前将正式文件(章)提交CDPF康复部门，同时提交电子版。2.本次调查的结果将作为年度报告的统计依据。各级市县应当将检查结果存档。3.“其他班级儿童同时训练”:该机构同时对聋儿、弱智儿童和自闭症儿童进行康复训练，具有相对独立的业务管理。应在相应栏目中注明类别名称，并填写相应类别的调查表。“省级儿童救助定点组织”是指承担国家和省级残疾儿童康复训练任务的定点组织。附表4山东省精神残疾儿童康复