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受理编号：豫卫放验申( )第 号受理日期： 年 月 日医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表项目名称 申请单位 （盖章） 申请日期河南省卫生和计划生育委员会制项目名称单位地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进法定代表人统一社会信用代码项目负责人联系人姓名/手机号码职业病危害控评报告编制单位报告编号预评价报告编制单位职业病危害类别严重 一般项目清单设备名称设备型号生产厂家出厂编号技术参数场所申报材料1医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表（1份）；2.医疗机构建设项目放射性职业病危害控制效果评价报告（1份）；3预评价报告审核决定书（原件或复印件加章）。行政许可申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。法定代表人（签字）： 申报单位（公章）： 年 月 日行政许可受理机关承办人： 年 月 日受理编号：豫卫放验申( )第 号受理日期： 年 月 日医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表项目名称 放射治疗、核医学科建设项目申请单位 河南省第十六人民医院 （盖章） 申请日期河南省卫生和计划生育委员会制项目名称核医学、电子直线加速器、CT、DSA等建设项目单位地址洛阳市新华区星光大道路1号项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进法定代表人刘德华统一社会信用代码X项目负责人李连杰联系人/手机号码陈龙，职业病危害控评报告编制单位河南xxx检测技术有限公司报告编号HZF2018第22-002-0226号预评价报告编制单位职业病危害类别严重 一般项目清单设备名称设备型号生产厂家出厂编号技术参数场所直线加速器XHA600D山东新华A2196MV放疗科模拟定位机SL-LC山东新华166125/500放疗科数字胃肠机DSM80美国GE2008125/500放射科申报材料1医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表（1份）；2.医疗机构建设项目放射性职业病危害控制效果评价报告（1份）；3预评价报告审核决定书（原件或复印件加章）。行政许可申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法
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