抗凝治疗与临床麻醉PPT课件VIP

抗凝治疗和临床麻醉,南华大学附属第一医院麻醉科胡啸玲,.,2,2,病例介绍,76岁男性，因右上肺癌，拟行右上肺叶切除术既往史有高血压、冠心病史和主动脉瓣病变，2005年行CABG手术和主动脉瓣替换术，术后心功能良好有COPD病史，FEV158%predicted,FEV1/FVC65%predicted有吸烟史，2005年后戒烟目前服用药物：科素亚、阿司匹林、华法令、普拉固和欣康术前心内科和呼吸内科会诊：无手术禁忌,我们能做什么？,欣康：单硝酸异山梨酯，普拉固：普伐他汀钠,AnticoagulantNEJM330:794,1994注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测,.,18,18,Aspirin,以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞合用其它类型抗凝药椎管内新生物血管畸形阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能眼科、神经外科手术必须停药710天,.,19,19,其它NSAID类药物,对绝大部分服用NSAIDS的患者来说，一般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或指定特别的置管和拔管时机；简言之，即硬膜外阻滞无禁忌,.,20,20,氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维）,选择性抑制ADP，影响血小板的GPIIb/IIIa不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命抗血小板效能的检测：ADP诱导的血小板聚集抑制率,引发硬膜外血肿的几率尚不确切,处理此类患者应该谨慎建议术前57天停药,.,21,21,噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）,噻氯匹定药理作用与氯吡格雷类似可降低纤维蛋白原浓度和血粘度引发硬膜外血肿的几率尚不确切处理此类患者应该谨慎建议术前1014天停药,.,22,22,依替非巴肽（Eptifibatide）,血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa抑制剂短半衰期，仅在滴注时对凝血功能产生干扰AmJCardiol80:11B,1997PTCA术中的出血量与安慰剂组没有差异和氯吡格雷，噻氯匹定一样，Eptifibtide对椎管内血肿发生几率的影响并不确切，使用Eptifibtide期间，应慎用椎管阻滞,.,23,23,依替非巴肽（Eptifibatide）,依替非巴肽使用禁忌6个月内曾经有过大手术血压：SBP200mmHg，DBP110mmHg血小板减少性紫癜血清肌酐4mg/dL，或血透依赖,.,24,24,临床常用抗血小板药物,抗血小板药物的主要适应证：CAD,PVD,PCI,ACS,AMI,25,抗凝血药物,.,26,26,传统凝血“瀑布学说”,Warfarin,PT,INR,Heparin,APTT,TT,ISI,normal,patient,PT,PT,INR,.,27,27,第一阶段：起始相（外源性凝血系统）,TFpathwayinhibitorAT（150g/mL）0.11nMPlateletsFactorVIIIFactorVFactorXI,.,28,28,扩增相和传播相（血小板和内源性凝血系统）,Thrombin,.,29,29,肝素（UnfractionatedHeparin）,药理（300057000Da）和抗凝血酶III核心蛋白的丝氨酸残基特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用刺激血管内皮细胞大量释放TFPI和其它抗凝物质和血小板结合，抑血小板的聚集和释放,.,30,30,普通肝素,4000例使用肝素的大手术患者仅出现小血肿，没有出现大出血等并发症Lancet2:45,1975小剂量皮下使用并非椎管阻滞的禁忌证AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaConsensusConference,publishedinRegAnesthPainMed23(Suppl):1998,.,31,31,普通肝素,皮下注射肝素后至少4hr可穿刺置管置管后至少60min才能使用静脉肝素停用肝素24hr，且ACT或aPTT达到正常范围后拔除硬膜外导管至少拔管后60min才可恢复肝素应用避免同时使用其它抗凝药物,.,32,32,普通肝素,长期使用（5天）标准肝素，可能诱发血小板减少症，（2.8%）NEJM332:1330,1995100天内再次使用肝素，在很短的时间内（10.5hr）会发生血小板减少症NEJM344:1286,2001,.,33,33,静脉用肝素,须静脉使用肝素的血管手术，在严密监控下仍可选择椎管内麻醉避免联合使用其它抗凝药物置管1hr后才可使用肝素.在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后24hr拔除导管.术后使用低浓度局麻药，便于观察到因椎管内血肿造成的神经麻痹仔细操作，术后严密观察,.,34,33,肝素与自体血回输,肝素的规范配制：500毫升生理盐水中加入12500单位肝素,.,35,33,肝素与自体血回输,首先将罐内进行预充肝素钠25到30毫升，骨科与脑外科回收血液时有许多其他组织，而且回收时因为血液稀释，肝素与血液的比值可设置为1：15。其他科室由于血液保护完整，肝素与血液的比值可设置为1：12即可。,.,36,34,低分子肝素（40006000Da）,低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血因子而产生抗凝作用,.,37,35,低分子肝素,抗Xa增强，抗IIa作用弱，出血合并症减少，常规使用无需监测（ACT监测无法反应LWMH的作用）在体内不易被血浆蛋白等清除，作用时间长使用方便，生物利用度高达90%（肝素30%），生物半衰期延长，半衰期26hr,.,38,36,低分子肝素,伊诺肝素（克塞）：40mg那曲肝素（速必宁）：4100u达肝素（法安明）：5000u平均分子量4500，分子量分布略有不同,.,39,37,低分子肝素,椎管内穿刺应在首次、再次应用LMWH后1012hr或大剂量（30mgbid.）使用LMWH后24hr术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2hr穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后LMWH应推迟应用,.,40,38,华法令（Warfarin）,抑制VitK环氧化物还原酶，导致VitK缺乏，抑制II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的羧化华法令的抗凝效应主要通过PT和INR判定FFP、rFVIIa和凝血酶原复合物可迅速拮抗华法令的作用，静注VitK12.525mg可在6hr后拮抗华法令,.,41,39,华法令（Warfarin）,PTINR降至1.5时手术安全，通常须停药4天术前一天必须复查凝血功能，如果INR1.8，皮下注射VitK110mg致畸，孕妇禁用，适当的替代疗法,.,42,40,华法令（Warfarin）,起效：812hrs给药后3672hr作用达高峰半衰期：48hours拮抗剂VitaminK,.,43,41,纤维蛋白溶解药,尿激酶使纤溶酶原中精氨酸560缬氨酸561键断裂，产生纤溶酶，降解纤维蛋白凝块、I、V、VIII因子半衰期20min，作用时间6hr链激酶链激酶纤溶酶原复合物纤溶酶半衰期15min，作用时间24hr,.,44,42,肝素、低分子肝素、溶栓药和口服抗凝药,yes/no,2-4days,VitkrFPlasma,Hepatic,2-4days,Oral,VitK,口服抗凝药,yes/yes,1hour,Antifibrino-lytics,Hepatic,5min,IV,Pig,t-PA,yes/yes,3hours,Antifibrino-lytics,Hepatic,23min,IV,Pig,链激酶,no/no,12-24hours,Protamine,Renal,4.5hours,SC,a,LMWHs,no/yes,6hours,Protamine,Hepatic,1.5hours,IV/SC,a/a,Heprin,ProlongPT/APTT,Stopbeforeprocedure,Antidote,excretion,Halflife,Route,Siteofaction,Drug,.,45,43,鉴于抗凝药物对椎管内麻醉发生血肿的及增加手术出血量的潜在危险，临床上并没有设计严格的对照试验来证实所有目前所用抗凝药物围术期使用的安全性，很多建议来自既往的病例报道和药物的药理特性,.,47,45,使用抗凝药物病人实施椎管内阻滞,.,48,46,临床须预防性抗凝的常见情况,DVTMI，不稳定心绞痛脑梗史房颤心脏机械瓣膜置换,.,49,47,病例分析（1）,肺癌，外科手术指征明确CABG和换瓣术后，同时服用Aspirin和华法令，术中出血风险明显增加。可以考虑术前停用华法令，并监测PT和INR。另手术当天停用科素亚，而继续服用阿司匹林、普拉固和欣康COPD不构成手术禁忌。但围手术期应采取措施预防PPCs术后硬膜外镇痛对预防心肌缺血和PPCs有重要的意义,.,50,48,病例分析（2）,术前一日（华法令停药2天），INR1.3麻醉方式和术后镇痛硬膜外阻滞复合全身麻醉术后PCEA，0.125%bupi+Fentanyl2g/ml，负荷剂量5ml，背景剂量5ml/hour手术顺利，术后进入SICU无心、肺并发症术后7天出院,.,51,49,小结,术前服用阿司匹林，但无出血倾向，不必在术前停药,非眼科和神经外科手术不同时合并使用其它抗凝药物病人不存在其它引起硬膜外血肿的危险因素术前服用其它NSAIDS药物一般不必停药术前1014天停用噻氯匹定术前57天停用氯吡格雷,.,52,50,小结,华法令：术前停用24天，保证PTINR小于,1.5，如果存在需要抗凝的高危因素，暂用静注肝素替代，但在术前6hr停用肝素，术后1224hr根据情况恢复静注肝素，一旦恢复进食，恢复口服华法令,.,53,51