危及生命的心律失常(新)PPT课件

.,1,危及生命的心律失常河北医科大学第三医院心血管内科李海滨,.,2,心脏骤停,概念（conception）,危及生命的心律失常,恶性心律失常,致命性心律失常,心脏性猝死,.,3,概念（conception）,恶性心律失常是指在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常.2007年国际长城心血管会议,.,4,包含内容,频率在230bpm以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心室颤动的趋势。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。预激综合征合并房颤。,快速型恶性心律失常,.,5,包含内容,缓慢型恶性心律失常,严重的病态窦房结综合症,高度或度房室传导阻滞,阿斯综合症,.,6,流行病学,心脏性猝死（suddencardiacdeath,SCD）的总体发生率为12/年，提示普通人群恶性心律失常的发病率并不高，但急性心梗的室颤发生率很高，可达30以上，心衰死亡的患者中，约40为猝死。说明合并器质性心脏病的患者，恶性心律失常的发生率是很高的。,.,7,流行病学,绝大多数恶性心律失常并发于器质型心脏病，如急性心肌梗死，暴发性心肌炎，心肌病，心力衰竭，心源性休克等，只有少数特殊类型恶性心律失常可为原发，如先天性长QT综合症，Brugada综合症，特发性室速，室颤等。,.,8,流行病学,缓慢性心律失常11（18）快速型心律失常50（82）单形性室速26（43）多形性室速15（25）尖端扭转性室速5（8）原发性室颤3（5）心房扑动1（NewEngland2004）1）,.,9,恶性心律失常的诊治现状,.,10,快速型恶性心律失常,.,11,恶性心律失常的治疗目标,积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。,治疗目标,终止发作,预防发作,.,12,恶性心律失常的治疗目标,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现。在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱。,.,13,快速型恶性心律失常的处理（一）,.,14,糖尿病,围手术期,卒中,恶性心律失常的处理原则,病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复。,血流动力学不稳定,病人的评价,.,15,恶性心律失常的处理原则,血液动力学不稳定电复律,血液动力学稳定,鉴别诊断,宽QRS心动过速,窄QRS心动过速,室速,其他,.,16,血流动力学评价,恶性心律失常的处理程序,进一步评价和治疗,房颤/房扑,进一步评价和治疗,窄QRS心动过速,进一步评价和治疗,室上速,心功能好,心功能不好电转复胺碘酮,诊断不清,进一步评价和治疗,室速,稳定,准备电转复,不稳定,鉴别诊断,电转复,普鲁卡因胺、胺碘酮,宽QRS心动过速,.,17,血流动力稳定的恶性心律失常,若病人情况稳定：一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,.,18,稳定心律失常房颤、房扑,房颤/房扑评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制心室率，转复，抗凝,.,19,心电图房颤、房扑,房颤P波变成极快频率为350-600次/分、杂乱无章的“f”波。,房扑,P波变成锯齿状F波呈3：1传导,.,20,恶性心律失常的处理程序,若病人情况稳定：一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,.,21,稳定的窄QRS心动过速,窄QRS心动过速：尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速按室上性心律失常治疗,.,22,稳定的窄QRS心动过速,房性心动过速(AT)房室结折返性心动过速（AVNRT）顺向型房室折返性心动过速（AVRT）,.,23,房性心动过速(AT),ATPP间期320ms,即心房率为187次/分,.,24,阵发性室上性心动过速（PSVT),.,25,房室结折返性心动过速（AVNRT）,.,26,预激合并房室折返性心动过速（AVRT）,.,27,顺向型房室折返性心动过速（AVRT）,AVRT,Rp，70ms,.,28,房室折返性心动过速的终止,.,29,恶性心律失常的处理程序,若病人情况稳定：一般有以下四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,.,30,宽QRS波心动过速,宽QRS心动过速是指QRS宽度120ms，频率100bpm的一类心动过速。主要包括室性心动过速（VT）房颤/房扑伴室内差传或束支传导阻滞室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导室上性心动过速（SVT）伴原来存在的束支传导阻滞阵发性房室折返性心动过速（PSVT）通过房室旁路前传，通过房室结逆传，即：逆向型房室折返性心动过速预缴综合征合并房颤,.,31,室性心动过速（VentriculartachycardiaVT）,.,32,概念,室性心动过速包括多种机制和表现形式，其中一些是临床风险最高的心律失常，而某些特发性室速几乎不具有任何风险。前者常发生于各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病，特别是既往心肌梗死的患者，其次是心肌病，心力衰竭，二尖瓣脱垂，心瓣膜病等，其它病因包括代谢障碍，电解质紊乱，长QT综合症等。,.,33,病因,1.根据起源部位不同：右室流出道室速左室流出道室速分支性室速2.形态不同：单形性室速多形性室速3.对药物的敏感性：维拉帕米敏感性室速腺苷敏感性室速4.发生机制不同：束支折返性室速自律性增高性室速5.基础心脏病：致心律失常性右室心肌病室速缺血性室速扩张性心肌病、肥厚梗死性心肌病,.,34,临床表现,非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状；持续性室速（发作时间超过30秒，需药转或电复律才能终止）常伴有明显的血流动力学障碍与心肌缺血。低血压、少尿、大汗、晕厥、气促、心绞痛等。听诊心律基本规整，第一、二心音分裂等。当心室搏动逆转并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉可出现巨大a波。,.,35,心电图,QRS波群形态畸形，时限超过0.12s，ST-T方向与ORS波群方向相反；3个或以上的室性期前收缩连续出现；心室率通常为100-250次/分，心率规则，但亦可略不规则；心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离，偶尔个别心室激动可逆传夺获心房；通常突发突止；心室夺获与心室融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。,.,36,心电图,连续宽大畸形的QRS波，心室率200次/分。,正常P-QRS波群。,.,37,心电图,连续宽大畸形的QRS波，心室率180次/分。,.,38,心电图,.,39,宽QRS波心动过速鉴别诊断,有无器质性心脏病病史，特别是心肌梗死和心力衰竭。心肌梗死、左室扩大宽QRS心动过速多为室速。扩张型心肌病宽QRS心动过速多考虑束支折返性室速。其它重要的病史还包括心动过速病史的长短、抗心律失常药物的应用情况及电解质紊乱（如低钾）等。,.,40,宽QRS波心动过速鉴别诊断,1.宽QRS波快速而十分匀齐室上速伴差传宽QRS波匀齐之中稍带不齐室速宽QRS波显著不匀齐房颤伴传导障碍2.平时心电图可见室早，且心动过速时宽QRS波形态与室早相同室速3.宽QRS起始向量与窦性搏动一致室上速伴差传宽QRS起始向量与窦性搏动不一致室速4.可见明确的心室夺获/室性融合波室速5.过去从没有传导阻滞病史，近来未应用任何抗心律失常药物，QRS波宽度0.14s室速,.,41,宽QRS波心动过速鉴别诊断,6.胸导宽QRS波群具有“同向性”。即V1V6主波方向一致向上或一致向下室速7.宽QRS波呈RBBB形，V1导联呈单相的R波或双相的qR、Rs、QR波形者（均以R波为主)室速V1：rSR或M型室上速V1：“兔耳征”（QRS波顶峰有明显切迹）V1呈三相波室速伴电轴左偏（窦性时无电轴左偏）,室速,.,42,心电图室速,.,43,心电图室上性心动过速伴束支传导阻滞,.,44,心电图心房扑动伴左束支传导阻滞,.,45,心电图逆向型房室折返性心动过速,.,46,快速型恶性心律失常的处理程序（二）,.,47,稳定的单形或多形室速处理程序,普鲁卡因胺,胺碘酮,利多卡因,正常心功能,胺碘酮,利多卡因,同步电转复,心功能异常EF,单形性室速,心功能不好：,胺碘酮,利多卡因,电转复,-阻滞剂,利多卡因,胺碘酮,普鲁卡因胺,正常QT,病因治疗,镁剂,起搏,异丙肾上腺素,利多卡因,长QT,纠正电解质,多形性室速评价有无QT延长,稳定室速,索他洛尔,.,48,稳定的单形或多形室速处理程序,血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复,.,49,稳定的单形或多形室速处理程序,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长,.,50,稳定的单形或多形室速处理程序,多形性室速：伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂临时起搏异丙肾上腺素利多卡因不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,.,51,室速和室颤发作时的干预策略,积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发,.,52,室颤/无脉搏室速处理程序,再次除颤,抗心律失常药物,胺碘酮,镁剂（低镁）,考虑应用碱性药物,再次除颤（1次）,肾上腺素1mgiv，35分重复或,加压素40IUiv，1次,次级ABCD（进一步评价和治疗）,3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤,初级ABCD（基础CPR和除颤）,.,53,胺碘酮电生理作用,主要阻滞钾通道，延长动作电位时程和不应期（故称为类抗心律失常药）轻度阻滞钠通道轻度阻滞钙通道非竞争性阻滞-和-受体总之，胺碘酮具有、类抗心律失常药的作用,.,54,恶性心律失常最佳药物选择胺碘酮,房性、室性、交界性及wpw伴发心律失常心梗后心律失常心力衰竭后心律失常心房颤动和心房扑动室速和室颤,临床应用范围,.,55,恶性心律失常最佳药物选择胺碘酮,应用适应症可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。能够有效地控制恶性心律失常，特别是反复发作的持续室速/室颤。主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注）不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。,.,56,恶性心律失常最佳药物选择胺碘酮,静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一次负荷量后将维持量增加静脉胺碘酮的剂量一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量，最大剂量不超过2000mg,.,57,缓慢型恶性心律失常,.,58,缓慢型恶性心律失常,临床表现：患者出现与心动过缓相关的心源性脑供血不足的症状，如晕厥，黑朦，乏力等。,严重的病态窦房结综合症,高度或度房室传导阻滞,.,59,病态窦房结综合征,心电图检查持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下）且并非由药物引起。窦性停搏与窦房阻滞心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。电生理检查窦房结恢复时间测定。传导时间测定。,.,60,病态窦房结综合征,.,61,病态窦房结综合征,.,62,完全性房室阻滞,房室无传导，逸搏心率比