外科学 颈部疾病课件

1,颈部疾病,浙江省丽水市人民医院甲乳外科林忠民主任医师,2,第一节甲状腺疾病,3,1位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）2重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V）4淋巴：沿颈内V颈深淋巴结5邻近结构神经：喉返N：声带运动喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张甲状旁腺：喉返神经关系密切（术中易损伤）。,一、甲状腺解剖特点,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,显露喉上神经的颈淋巴结清扫术,14,二、甲状腺生理,1合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白2T4、T3作用：耗氧、产热蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3生理调节：下丘脑（TRH）垂体（TSH）甲状腺（T3、T4）轴甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成甲状腺摄碘，T3、T4合成负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）甲状腺素合成障碍缺碘,15,病因1摄入碘缺乏：地方性2甲状腺激素需要量增加：生理性3甲状腺激素合成和分泌障碍病因分类1地方性2散发性3生理性4先天性,三、单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）,16,发病机理1地方性：缺碘T3、T4合成TSH甲状腺增生、T3/T42散发性：TSH对TSH敏感性TSH类似物其他生长因子3生理性：T3、T4合成相对TSH4先天性：T3、T4合成TSH,单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）,17,单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）,病理生理1甲状腺增生2结节形成3自主功能形成：继发性甲亢4癌变,18,临床表现1甲状腺肿大：弥漫性结节性2压迫症状：气道、食道、血管、神经3继发甲亢：Plummer病4恶变：发生率417%,单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）,19,甲状腺结节性增生继发囊性变和出血,20,单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）,诊断1病史：高原山区、缺碘2甲状腺肿3核素显像：大小不等功能不一的结节4B超：体积、结节（实质、囊性、混合性）5X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压,21,单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）,预防去除病因：加碘盐,22,治疗原则1生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等2地方性和散发性：补碘：适于地方性TSH抑制治疗：L-T4131I治疗手术治疗,单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）,23,单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）,手术适应证1出现压迫症状：气管、食管、血管、神经2胸骨后甲状腺肿3巨大甲状腺肿影响外观及生活4继发甲亢5可疑恶变,24,手术方式甲状腺次全切除甲状腺全切除术后治疗甲状腺素：防止复发,单纯性甲状腺肿（SimpleGoiter）,25,病因分型1原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3高功能腺瘤,四、甲亢的外科治疗,26,病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为IgG。长效甲状腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）TSH受体的抗体（TRAb)均刺激甲状腺上皮细胞增生,分泌T3,T4继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能,甲亢的外科治疗,27,临床表现1甲状腺肿大2高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率、脉压3突眼,甲亢的外科治疗,28,实验室检查1BMR测定：脉率脉压差111正常10%，2030%轻度，3060%中度，60%以上重度2摄131I率测定：，2h25%，24h50%3血清T3、T4测定：,甲亢的外科治疗,29,外科治疗手术指征：1继发甲亢或高功能腺瘤2中度以上原发甲亢3腺体较大的甲亢,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿4内科治疗半年以上无效者或复发者5怀疑恶变者6早、中期妊娠有上述表现者,甲亢的外科治疗,30,甲亢的外科治疗,禁忌证1青少年甲亢2轻度甲亢3老年人或严重器质性疾患者不能耐受手术者,31,术前准备1一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂,DuanXN:,甲亢的外科治疗,32,硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生缺点：使甲状腺充血碘剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放减少甲状腺充血用法：lugol氏液3滴Tid16滴Tid10滴Tid时间不能过长，3周心得安：控制甲亢症状，2060mgQ6h,甲亢的外科治疗,33,手术及术后注意事项麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎保留腺体背面手术方式双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34g一叶甲状腺全切+对侧次全切除甲状腺全切除：防止复发或恶变术后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减,甲亢的外科治疗,34,术后并发症1术后呼吸困难和窒息原因血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预防,甲亢的外科治疗,35,甲亢的外科治疗,术后并发症2喉返神经损伤0.5，原发性和继发性；永久性和一过性原因切断、缝扎、钳夹、牵拉血肿压迫疤痕牵拉部位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露,36,甲亢的外科治疗,术后并发症3喉上神经损伤原发性和继发性；永久性和一过性原因处理上血管时未紧贴上极集束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处理：无特殊，6月后健侧代偿预防：紧贴上极，分别结扎,37,甲亢的外科治疗,术后并发症4手足抽搐永久性和一过性原因误切血供破坏临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙处理：补钙，vitD3，双氢速固醇，异体移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植,38,甲亢的外科治疗,术后并发症5甲状腺危像原因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治疗肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安碘剂皮质激素镇静剂降温输液(大量葡萄糖溶液)洋地黄制剂预防:控制症状,充分术前准备,39,五、甲状腺炎,40,1、亚急性甲状腺炎,又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病因病毒感染临床表现1甲状腺肿大2疼痛3吞咽困难病程3个月，分4期：1甲亢期2甲状腺功能正常期3甲减期4甲状腺功能恢复期,41,亚急性甲状腺炎,诊断1病前12周有上感史2病后1周内BMR、摄131I率，呈分离现象3吞咽困难治疗1强的松治疗12月2L-T4：替代治疗和抑制治疗,42,2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎,又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病因自身免疫性疾病临床表现1无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节2甲减（早期甲亢，后期甲减）3压迫症状,43,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊断1无痛性甲状腺肿2BMR3摄131I率4自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治疗1内科治疗：L-T4（抑制替代）2手术：有压迫症状或可疑恶变,44,补充：3、慢性纤维性甲状腺炎,又称侵袭性硬化性甲状腺炎自身免疫性疾病，很少见质如铁样坚硬试用激素治疗手术解除压迫,45,分滤泡状和乳头状，以前者为主1青年女性好发：40岁以下2单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快3癌变率10%420%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状5鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节6手术治疗为主：甲状腺大部切除或部分切除，术中快速切片,六、甲状腺瘤（ThyroidAdenoma）,46,47,七、甲状腺癌（ThyroidCarcinoma）,48,甲状腺癌,49,临床表现1肿块，硬，不光滑2压迫症状：气管、食道、神经、血管3颈淋巴结肿大4髓样癌：腹泻，颜面潮红,甲状腺癌,50,甲状腺癌患者,51,甲状腺未分化癌,52,甲状腺癌,诊断1临床表现2针刺细胞学检查3降钙素鉴别诊断桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶,53,甲状腺癌,临床分期（分化型）,54,治疗分化型甲癌：1手术治疗（甲状腺切除范围）低危组行患侧腺叶切除+峡部切除高危组行患侧腺叶切除+对侧次全切除腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶切除+峡部切除：T1.5cm，且局限于一叶近全切除：T1.5cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移,甲状腺癌,55,甲状腺癌,分化型甲癌1手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫,56,甲状腺癌,分化型甲癌2术后TSH抑制治疗：L-T43131I治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者（若摄131I率低，可先用rhTSH上调摄131I率）4外放射治疗：局部残留者,57,甲状腺癌,髓样癌1甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性）家族性：全切除（双侧性）2淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）3局部残留：131I治疗（C细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）4化疗、放疗、TSH抑制治疗无效,58,甲状腺癌,未分化癌1外放疗化疗TSH抑制治疗2不手术，131I无效,59,八、甲状腺结节,1病史儿童甲状腺结节50恶性年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者,60,甲状腺结节,2体检单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平同侧颈淋巴结肿大3核素扫描：冷结节提示4B超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差5FNAC：很有效，为治疗提供依据,61,62,6处理,甲状腺结节,FNAC,良性,恶性,手术,T3、T4,手术,T3、T4正常或,TSH抑制治疗3月,结节增大,手术,结节或无变化,TSH抑制治疗再3月,无变化,手术,结节,继续治疗,63,第二节、原发性甲状旁腺功能亢进,三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷腺瘤86，增生12，癌12肾型、骨型、肾骨型定位诊断：99mTcMIBI扫描、超、手术：腺瘤切除，31/2切除术后补钙,64,第三节、颈淋巴结结核,1临床表现颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动寒性脓肿2诊断TB接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大寒性脓肿