PDCA护理文书持续改进

提高护理文件笔录合格率(持续改进实例)一、发现问题的阶段：护理文件编制中存在的主要问题是文件篡改严重，字迹潦草难辨，未按规定完成病历，缺乏客观性、连续性，主观判断性语言多，无法动态反映患者病情的变化、治疗、护理效果，医疗记录不一致， 药物过敏结果表明护理记录中未记录的体温单眉栏漏项较多，如大便次数、体重、血压、页码漏项较多的医生指示书上有执行人员漏签、签字不清等。 因此，为了提高护理人员护理文件编制的合格率，建立了以护理人员和临床护理单位护理部长为中心的质量改善小组，通过调查、数据收集、总结分析提出改善措施，评价改善效果等活动，提高临床护理文件编制的合格率，达到100%。二、设立护理部负责的质量改善小组。表1质量改善组(CQI )的成员名单序列号姓名职务名称分工三、明确现行制度，查阅相关规范。根据1，病历书写基本规范，江西省护理文件书写规范和九江学院附属医院护理文件书写质量标准进行评价，满分100分，以95分为合格。2、按照三级审查条款5.3.11.1，按照病历书写基本规范写护理文件，定期进行质量评价，跟踪评价护理文件质量，持续改进。四、问题的原因分析一、2014年1月-3月质量管理资料：(一) 1)2014年1月-3月在护理文件上填写合格率评价资料表3护理文件编制不良率评估(2014年1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率(% )2014年1月54002014年2月5435.62014年3月5435.6合计16263.7图1护理文件编制不良率趋势图(2)有问题：根据以上调查资料制作鱼骨图，见下图质量管理护士检查病历是不好的课程训练不够护士不习惯电子病历质量管理护士检查不好护士不习惯写输血记录书课程训练不够科的护士不重视质量管理护士没有检查尿量汇总书写错误床号错了，首页的第一行没有年份输血记录的空白项目和填写错误临床路径单空项问题原因分析：各科年轻护士不知道江西省护理文书书写规范，不习惯使用电子病历系统，科训不足新的电子病历系统存在细节问题质量管理护士不严，出院病历的质量管理不够细心各科缺乏护理记录专业的内涵方面培训；五、制定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率将超过第一季度，达到100%。2 .护理文书质量控制中的问题改进措施：(1)对存在的问题进行总结、分析、发生较多，在严重问题的质量管理会上重点强调，提醒全科注意。(2)建议各科在使用新的电子病历系统、江西省护理文件编写规范、护理记录专业内涵等方面加强培训，护士长应着重质量管理。(3)各科护士长就科室的专业情况制定本科护理记录模板，建议护士使用方便。(4)收集各科意见与情报科联系，不断完善电子病历系统。六、制定改进计划阶段要使用甘特图创建计划表，请参阅下表表5提高临床护士文件书写合格率的质量控制项目计划表备注：表5为2014年4月上旬护理文件质量管理项目计划表，4月中旬、下旬和5月、6月上中下旬与该表基本一致，特殊情况可动态调整。七、实施阶段1、四级质量管理护理部组织由高级职务护理人员组成护理文件质量控制小组，负责全院护理文件质量控制。 各病房建立了由护理骨干和护士长组成的护理文件质量控制小组，负责病房护理文件质量控制。 以护理部为中心，形成护士、护士长、科室护士长、护理部四级质量管理组织。 各临床科、护理部设立了护理文书检查缺陷登记本，对护理文件的填写缺陷进行了登记、排名。 在四级质量管理组织中，护士写容易，护士长有现在的病历和出科病历，保证不合格的病历不能出科。 在护理病历的形成过程中，强调护士自我审查和护士长审查，减少护理文件存档问题，发现和补充临床工作中治疗护理规范和常规执行过程的不足和缺陷。2 .知识培训护理部组织对各级护理文件质量控制组成员进行了PDCA管理知识培训，使各成员熟悉PDCA管理知识，熟练应用于护理文件质量控制。3 .学习法律知识学习自我保护，医院定期聘请律师进行护理人员法律知识培训，护士长认真学习国内颁布的法律、法规和各项规章制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员熟悉法律，从法律角度认识职业责任，尊重自己的权利和义务本权利依法保护患者的权益。4、学习新电子病历系统的使用、护理文件格式说明、护理文件质量控制制度、护理文件质量控制标准和评分细则，分发给各科，定期组织学习，进行理论评价。 病区护士长或护理文件质量控制护士组织教学学习，护理部组织护士长根据病区专业情况，制定专业护理文件编制要求和质量控制措施、专业疾病护理文件编制模板。五、团队精神教育加强团队精神教育，重视医疗间合作与沟通，在工作中建立医疗间相互理解、相互支持的密切合作关系，进行多方交流、多方沟通，保证医疗记录的一致性。八、检查阶段1 .日常检查责任护士每天进行自我审查，自我完善的护士长每天检查执行危险、重量、一级护理患者、手术、新人医院及特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的患者，每天检查出诊病历并签字。2、每月检查护理部质量管理组成员每月末到病案室抽取各临床护理单位出院病历3份，将抽取中的问题和改进措施及时反馈给各临床护理单位。九、处理阶段1、各病区自行调查后，通过晨会评价和每月质量评价会对存在的问题进行说明、规范化，并结合护士奖金2、护理部每月检查后，按临床护理单位分数排序，每月护士长例会进行总结、分析、讨论，将问题纳入下一个PDCA周期，持续改善护理文件的书写质量。 在护理文件制作排行榜最高的临床科分发了“护理文件制作规范病房”的流动奖牌，选出每年年末获得年度最多流动奖牌的前3位，与奖金结合。3、PDCA改善项目完成后，用质量改善记录表归档。 参照下表古希腊哲学的达人亚里士多德分为两类：“人有“吃饭是为了活着”和“活着是为了吃饭”。 一个人之所以伟大，首先是因为他有一颗超越常人的心。 “志应高远”“风物长应放眼”这句古语，鼓舞着雄心壮志、有远大理想。一位心理学家走到建筑工地，对三个堆砖的工人说：“你在干什么？ 问道。第一个工人拖拖拉拉地说：“堆砖”。 第二个工人说：“我在做墙。 热情地说：第三个工人说：我在建大楼！ ”憧憬地说回答说，心理学家认为第一个人的心里只有砖，他一生只要能堆砖就好，第二个人的眼里只有墙壁，也许能成为技术人员，而第三个人的心里已经站着殿堂，因为他的心情乐观，心怀远大的志向井底的青蛙，接触到只能看到一巴掌大空的大象的脚的盲人，只能想象大象长得像柱子一样的五岳上山的人，看到能感觉到“大众山很小”的海的人，心情开阔而舒畅心里没有希望的人，是世界上最