产后出血的处理.ppt

产后出血的处理,湖北省孝感市一医院李全军,位领导、各位同仁：大家下午好！在春乱花开的季节里，我们相聚在这里，是为了一个共同的目标-降低孕产妇死亡率。首先感谢孝南区局为我们搭建了一个共同学习的平台，今天和大家一起共同分享的内容是产后出血的急救知识，分享永远是个好事情，为什么要分享？因为分享幸福，幸福是加倍的；分享痛苦，痛苦是减半的。,重视围产期保健,对于女人的一生来说，围产期只是一个短暂的阶段，但却是生命中一个十分关键的时刻。当妇女承担着为人类繁衍后代的神圣天职，将新生命带到这个世界上来的时候，却有可能发生恐怖、折磨甚至死亡的悲剧。提起孕产妇死亡这个沉重的话题，大家会感慨万千，感受是各种各样，有心痛、同情、悲哀、忏悔、愤怒、委屈、尴尬、困惑等各种心情。我们的前辈为了降低这个比例，为之而呕心沥血、奋斗一生，献出了自己的毕生精力。一个孕产妇死亡要毁坏三个家庭，它要毁坏她的娘家，它要毁坏她的婆家，它还要毁坏他们两上人组成的小家。,产科的风险性,产科的特点是:来势凶猛、变化快、涉及多学科多专业产科急重症的特殊性：时限、效率、效益；特别强调白金10分钟，黄金1小时。产科的金科玉律是：永远要早一步，早发现、早诊断、早处理。产科的口头禅是：产科无小事；每个病人都是危重病人，所有孕妇都是我们的亲人。导师语录：“三性、两戒”-原则性、灵活性、主动性;一戒盲目观察、二戒轻举妄动。常在河边走，哪有不湿鞋，一旦出现意外被纠纷缠晕了头。产科医生的困惑：三有二无综合症，又挨打的、有挨骂的有罚款，没有功劳、没有苦劳。不管有多苦你还得但产科医生。,技术与艺术,外科医生应具备有“狮心“、”鹰眼“、”绣花手“手术完成的过程与画家、书法家、雕塑家完成一件艺术品相似，但不同的是，外科医生是在一个活的机体上完成的，其“成品”是不可以“重复”和“修改”的。那“画面”也许不算美丽，但却完全可以达到“美妙”或“完美”。外科手术，一半是技术，一半是艺术。只有技术没有艺术，手术难以尽善尽美；只有艺术没有技术，手术难以完成。而统帅技术和艺术的是哲学，没有哲学，手术便失去了方向。,医生的人文修养,第一提高技术，提高整体队伍技术非常重要，是减少医疗纠纷的关键。第二团队合作，为什么要加强团队合作？这一点也非常非常重要。第三要加强沟通，沟通也是一项重要的医疗技术，缺乏沟通能力是医疗的缺陷。第四持续改进。每个人都应该不断的改进自已、提高自已，我对我同事的要求很简单，八个字。正直，诚实，努力，合作。一个人的智商、一个人的能力，是父母给的，这个没办法改变。你可以不聪明，但为人不可以不正直，为人不可以不诚实。人人都会犯错误，犯了错误你承认就好了。你不要去捏造事实、隐瞒事实，这种不诚实的人我非常讨厌，不正直的人也不受喜欢。第三个努力，你不聪明也可以，但你一定要努力。有这三点还不够，非常非常重要的一个环节是什么？要学会和别人合作。因为我们整个的医疗行人品归纳：有能力没有医德是废品；没有能力有医德是精品；有能力又有医德是极品。,应该具备的能力,第一个叫Compassion同情，第二个叫Communication交流，第三个叫Competence称职，第四个叫Charting记录，第五个叫Confession坦诚。美国人叫5C,是什么意思呢？就是说你在处理任何事情的时候，特别是医疗纠纷，或者医疗事件的时候，一定要有同情心，一定要非常及时、全面的、富有同情心的跟病人跟病人的家属进行交流。你要让病人和病人的家属觉得你是个非常有能力，非常称职的医生。即使发现问题的话，他也会持续对你保持专业方面的信任。第四记录，就是说你所有的记录一定要及时、全面，但不能写的太工整。太整齐、太漂亮，这个东西写的太好了没人相信。每次我们医疗试过鉴定或者是孕产妇死亡讨论的时候一看，写的非常工整，那个字写的那么漂亮，从上到下都是一个人在写的，而且几点几分钟干什么，几点几分钟干什么，都是那么清楚。每次讨论的时候大家都在讲，这份病史没法相信。所以记录一定要真实的记录，不能写的太好（而有些病例字迹太潦草无法看清楚）。第五就是坦诚，就是一个坦诚的心态来和病人沟通。,成立急救组织,成立负责产科急救的领导小组并任命指挥者，负责评估、决策是将军，她一定要指挥得力抢救现场如场场斗，要求指挥员机敏、果断、迟缓优柔寡断是不可以的制定产科各种急救应急措施分工明确第一组人，是靠近病人的人，接近病人的人，他可以做子宫的按摩，他可以查产道等，第二组人我管他叫二传手，就是第一组人要什么，第二组人就得干什么，比如说第一组人现在说，血气，二传手立刻把血气的东西给他，而且化验单给他开出来了，他血气一抽出来以后，递给二传手，二传手马上就得送出去，第三组人，他是无名英雄，他最辛苦，但是他不接近病人，第三组人是外出的人，他的事太多了，他要签字，他要汇报，他要打电话，他要拿结果，他要找家属等等，所有的事情都是在第三组人。有条件的就地抢救，抢救方法每一步都做对了吗？请求帮助了吗,Consult(call6！),Call有经验的助产士Call产科医生/上级医生Call麻醉医生/上级医生Alert血液科医生Alert血库Call辅助人员拿血送标本,急救理念,快速反应的理念严密的组织管理准确果断的处置足够的资源配置有力的技术支持科学的抢救流程,基层医疗单位初步处理方法,1、立即呼叫“120”急救系统2、认真检查并复查病人的体温、脉搏、血压3、平卧中凹位，注意保暖4、有条件的可给氧和迅速建立两条静脉通道5、尽快转送患者到上级医院，并作好各种记录,产后大出血,学习目的：1、了解产后出血危害性2、提高识别和解决产科危、急重症的能力。3、掌握防止产后出血的预防措施。,概述,产后出血是产科医护人员最多碰到的产科急症之一，其发生率约为5.3%-12.8%，同时也是全球孕产发死亡的首要原因，占孕产妇死亡总数的87%。在农村及边远地区的情况更为严峻。,定义,胎儿娩出后二十四小时内阴道出血量超过500ml者称产后出血。（发生在产后两小时内占80%）,产后出血防治评分表,病因及诊断要点,（一）宫缩乏力：不能有效封闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血1.临床表现1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；2）有时阴道出血未几，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。2.影响子宫收缩的因素1）双胎、羊水过多、巨大儿；2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；3）产程中过多使用冷静剂、麻醉剂；4）全身急慢性疾病；5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱过度充盈；（二）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操纵或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎剥削离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血；（三）软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.保护会阴不当或助产手术操纵不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克；（四）凝血功能障碍产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。,会阴裂伤,剖宫产的出血问题,1.除胎剥削离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后马上剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以操纵的出血。,产后出血量测量方法,一、常用的测量方法有：1.目测法：即肉眼估量法，凭经验、估量血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，经常只做大概估量。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器丈量，较正确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量）1.05二、丈量出血量的留意事项：1.产后2小时是观察和及时处置产后出血的重要时期；2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处置已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处置；3.留意阴道出血的同时，留意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4.在阴道出血中，来势凶狠的出血当然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜伏危险更大；5.产后24小时内要紧密观察有否宫腔积血。,产后出血与迟发性羊水栓塞的区别,宫缩好或稍差应用宫缩剂有效休克与出血量一致呼吸平稳心肺正常DIC无外周血涂片阴性,顽固性宫缩乏力无效与出血量不一致，迅速进入休克短暂的胸闷，呼吸困难心电图异常，24小时内有湿罗音迅速进入DIC前状态（高凝期）找到羊水形物（鳞状上皮细胞，毳毛,羊水栓塞抢救的九项措施,国外他们总结羊水栓塞抢救有九项措施。这叫DROP-CHHEBS羊水栓塞抢救的九项措施，这九项措施不是按照我们工作的先后顺序这样说的。D就是多巴胺，在抢救过程当中你要及时的使用多巴胺，不要忘了它是升压药。R就是酚妥拉明，以酚妥拉明为代表的具体的药我就不再说了。O就是给氧，一定要用面罩给养，严重的要气管插管上呼吸机。P就是罂粟碱。C就是西地兰，当心率大于130跳的时候，应该早期给西地兰保护心脏，治疗心衰。H就是激素，地塞米松20-40毫克静脉注射，羊水栓塞就是妊娠过敏样综合症，当然第一件事情就是给激素，就这么点儿事，挺难的？有的大夫不给，问他为什么不给，等主任。不用等，你先给了她，主任来了以后说她不是羊水栓塞20毫克地塞米松没关系，主任来了说她是羊水栓塞你已经第一时间就给她了。所以应该及时的地塞米松20-40毫克静脉注射。HE就是肝素，要用早用，高凝的时候就用。,羊水栓塞抢救的九项措施,B就是输血，特别是新鲜血，这里边也包括了输血浆啊，血小板啊等等这些就不再详细说了。S就是碳酸氢纳，就这么个碳酸氢纳，难着呐，理论上会说，可是到实际过程当中，他们忘了给碳酸氢纳，不重视，大家一定要知道，休克和酸中毒，它们是一对兄弟，有休克必有酸中毒，在化验没有回来之前，你可以先给她150毫升，200毫升的苏打你先给上，然后再等待结果，不要延误。为什么？因为在酸中毒的情况之下，血管就失去了对血管活性药物的敏感性，你休克的抢救就很难，因此，一定要注意纠正酸中毒。因为酸中毒和休克是难兄难弟。大家记住，难兄难弟的话，我想，将来就不会忘了给苏打。,预防措施,1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素及时转诊；2.严格把握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并留意止血；3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400g嚼碎口服；4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；5.把握胎剥削离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；6.胎儿娩出后10“15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处置；7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤；8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；9.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓舞产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩；10.正确收集并丈量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处置。高度重视产后2小时内出血量；11.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处置；,处理原则,迅速止血，快速补液，纠正失血性休克，保护心、脑、肾等重要脏器功能。预防发症肾衰，ARDS，DIC，控制感染（infection)、SSi、HAIS、NI等并。（同时要给予规范化的治疗，防止并发症及多功能脏器衰竭。时间就是金钱，时间就是生命。抓住“白金”十分钟，“黄金”1小时，进行有效地抢救。）,处理方法,（一）子宫收缩乏力原则是促进子宫收缩1.宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼粹口服；2.不能自解小便者，消毒导尿；3.推拿子宫：A.经腹推拿子宫法；B.腹部-阴道双手压迫推拿子宫法；4.胎剥削离面出血，可“8”字缝合；5.B-lynch缝合；6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号FrenchFoley导尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘留意）；B-lynch缝合（二）胎盘因素原则是助娩胎盘1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。（三）软产道裂伤缝合止血。（四）凝血功能障碍原则是及时转诊，输希奇全血、血小板及凝血因子。,产科出血性休克的监测,（一）一般临床表现1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷；2.休克加重：表情淡漠，反响迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿；（二）监测指标：1.休克指数估量出血量：公式：休克指数=心率收缩压正常值为0.5例:心率120次/分,收缩压80mmHg,休克指数=12080=1.5，出血量估量约为1500ml2.如何依靠临床症状判断出血量？出血20%BP不降,心跳加快(1000ml),出血30%BP下降,出现休克症状(1500ml),出血40%BP下降,出现重度休克(2000ml),临床要求达到两个“100”,两个“30”收缩压100mmHg,心率30ml/h，HCT30%。3.均匀动脉压测定：MAP=舒张压1/3（脉压差）。4.脉搏或心率：100次/分；收缩压100mmHg5.尿量：少尿：6.中心静脉压,产后失血性休克的抢救规程,1根据不同病因采用相应措施：如子宫收缩不良应用宫缩剂、按摩子宫等。2.开放两条以上的静脉通路。3.组成抢救小组，人员包括产科大夫、产科护士、麻科大夫。持续导尿、记尿量；持续心电监护；持续低流量吸氧；急查血常规、血凝四项、血生化；合血备血等。4.迅速补液，20分钟内补液1000ml，后40分钟补液1000ml，好转后6小时内再补1000ml，按先晶体后胶体补液原则进行。5.血HCT维持在30%左右，孕产妇死亡率最低，故输血应维持血HCT在30%左右为宜，最好输新鲜全血。,产后失血性休克的抢救规程,6.血管活性药物应用：多巴胺20mg+5%葡萄糖250ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速；酚妥拉明20mg+5%葡萄糖250ml静脉点滴，根据血压情况调整滴速。7.他药物应用：如阿托品、6542、东莨菪碱。如有电解质紊乱表现，给予纠正。8.应用足量有效抗生素预防感染。9.护肾：在补足液体的情况下若每小时尿量小于17ml，予速尿20mg入壶；必要时加倍给予。10.护心：若有心衰表现，给予西地兰0.4mg静脉点滴。11.必要时果断行子宫切除术。,转诊,（一）转诊指征1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩；2.对产后出血产妇，积极进行紧急处置的同时尽速上转；3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转；4.如出现凝血障碍应马上上转；5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转（二）转诊过程的处置1.产妇取平卧位，留意保暖，幸免剧烈振动，严密观察生命体征2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗；3.转诊途中随时留意宫缩及阴道流血量，随时推拿子宫，及给予宫缩剂；4.转诊要一次到位，幸免反复转诊延误抢救时机；5.医生护士全程陪同。,预防,1、加强产前保健2、预测产后出血率3、严密观察及时正确处理产程4、严格掌握手术适应症，提高手术技术5、准确测量产后出血量，严密观察产后的生命体征,一个不相信!两大法宝,千万别相信内科医生！两个法宝是：有ICU经验的麻醉医生；能做介入治疗的放射科医生（1）DIC时补充什么？血小板/新鲜冷冻血浆/普通冰冻血浆/冷凝沉淀物/纤维蛋白原（2）升压药物应用:多巴胺/阿拉明1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。（3）羊水栓塞时肝素的应用：“尽早使用小剂量”。“有人”建议不用。,子宫收缩乏力的处理,一、补充血容量二、止血