影像报告书写规范

影像学资料如影像诊断报告的制作规范、放射科何旭兵、标准化医学影像诊断报告的形式x线片、CT、MRI、DSA等反映了病程的病理变化和功能变化。 医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，在临床诊断治疗中起着非常重要的作用。 诊断报告的内容应客观反映其变化，满足质量保证和质量控制的要求。 医学影像学诊断报告形式应包括以下5项：一般资料。 检查姓名、检查方法或技术。 医学影像学表现。 医学影像学诊断。 写报告医生的签名。 规范化医学影像学诊断报告内容规范化医学影像学诊断报告五项内容各不相同，但有一定的关系。 每个项目必须写的内容如下： (1)一般资料医学影像学诊断报告一般以表格形式写，各医院可根据各种设备设计各自的表格。 一般包括患者姓名、性别、年龄、帐目、住院号、病房、病床、门诊号、x线号、CT号、MRI号、DSA号、x线号、检查日、报告日等。 报告书作者必须一一填写。 检查编号可以统一x射线编号、CT编号、MRI编号、DSA编号等编号，也可以分成几个项目。 (二)检测名称、检测方法或技术常规检测要注明检测名称，特殊检测要注明检测方法或技术。 (3)影像学表现明确了临床对医学诊断的要求，即临床疑似疾病的表现和征象的有无。 描述相关病变的部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等(如果适用)，并对可能出现该疾病的征兆进行“未见”说明。 临床上可疑疾病以外的阳性发现：意外或偶然发现“临床上可疑疾病”以外的疾病征象，例如骨外伤患者拍摄的骨片上偶然发现骨软骨瘤的正常变异的表现图像没有伪影定性征象或可疑征象。 必须描述有鉴别诊断意义的阴性征象。 报告本文描述该检查的影像学表现，逐一描述所发现的异常，仅注意主要病变忽略与周围组织结构的关系描述时应适用规范的影像学语言、解剖学和病理学名。 回答临床医生提出的问题描述时必须遵循一定的顺序。 1、病变部位2 .病变数量3 .病变分布4 .病变大小5 .病变形状6 .病变边缘7 .病变密度8 .邻近组织结构的变化9 .器官功能的变化1 .病变部位：定位、起源明确，有用的例子如下： 纵隔为两侧局限性不对称隆起，CT为前纵隔不规则肿块. (恶性淋巴瘤)，左下肺野为一片状侧位片示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈倒d字状，”(左后胸壁包容性胸腔积液)，左股骨颈可见斑状密度降低区，外侧骨皮质呈筛状破坏，股骨大粗隆及其下可见葱皮样骨膜增殖，。 2、病变数量：单发、多发、数不尽、数不尽、3 .病变分布：注意多发病灶分布特点，大小均匀4 .病变大小：可量度； 实物例如可能多发病灶尽量逐个测量最多不计数者需要测量其中最大和最小病灶的大小类似者有多个病灶的平均大小、单发、多发(数不清)、多发(数不清)、两侧肺野扩大13mm大小的粟粒状结节影，密度均匀分布均匀”(粟粒性肺结核)，两侧肺野可见许多直径1mm大小的细沙粒样影响，下肺聚集较多病变分布、大小、数量、形状记述5 .病变形状：具体形状多指斑点状mm级、钙化、砂砾大小的高密度异物等，斑点状多指mmcm大小范围、狭窄范围的肺实际变化和骨破坏等，粟粒状(13mm，类圆形小结节)、板状(常指边缘模糊、形态不规则病变的cm)云棉状(多数片状病灶融合，重叠形成的不规则边缘多指模糊的阴影团片状(一般指类圆形、边缘模糊清晰之间的影像，多用于表现较大的干酪坏死灶或慢性炎症)、片状、团片状和云棉状，玻璃状指肺野内范围广、边界不明的密度轻度升高的区域，其中肺筋模糊可见的骨肿瘤自己形成骨，生成的肿瘤骨有时被磨成玻璃状，索状多指纤维化灶，结节状指直径为410mm左右的类圆形致密阴影，多用于肺癌、分叶状病灶形状的记述，网状、蜂窝状、囊状(肺间质病变的记述) 描述空洞和空洞时，重点描述其壁厚状况，内外缘光整，厚度是否一致，孔内和孔周状况，慢性支气管炎，其他肺纹理增加，扭曲，紊乱等，管状，羽状肺纹理，6 .病变边缘：清晰，模糊，粗糙，光滑，锐利等，7 不均匀(高、低、混合)，8 .邻近组织结构变化：位移、收敛、分散等9 .器官功能变化：“左下肺密度均匀增高，边缘模糊，左侧膈面消失，胃泡位置增高。 侧位片也显示左下肺密度均匀增高，肺叶体积缩小，斜裂下部和上部向心性变位，左肺门增大，密度增高，形成分叶肿块状”(左侧中央型肺癌和左下叶肺不张)，(4)影像学诊断医学影像学诊断存在局限性。 不同的疾病可以有类似的表现，同一疾病可以有不同的表现，并且可能随着时间的推移而变化。 因此，医学影像学诊断应与临床资料紧密结合，必要时自行检查患者，提高诊断的准确率。 医学影像学诊断是医学影像学检查整体的结论，许多阅读报告书的临床医生只阅读这些。 报告书作者应根据医学影像学表现作出适当的检查结论。 诊断结论一般可分为4种情况： 1、未见异常。 2、病变肯定，性质肯定。 3、病变肯定，性质否定。 该结论可分为两种情况：以某病为主，但不典型病变表现无特征性。 有各种各样的可能性，按顺序说明可能的疾病。 可疑病变，所见不能断定为病变，可能是正常变异或各种原因引起的幻想。 需要患者补充检查，诊断结论后可提出建议。 例如，提出追加增强扫描或MRI的其他序列检查等。 (5)医生署名医生是编写该医学影像诊断报告书的负责人。 只有一个医生签字的话，必须由主治医生或者主治医生以上的医生签字。写报告者为住院医生的，应由高级医生审核签名。 对于正常工作时间外(夜间等)和二级以下的医院，放射