小儿手术麻醉并发症的预防及处理95345.ppt

儿童手术麻醉并发症的预防和处理是儿童并发症发生的相关因素：麻醉前准备不足：选择术前高热、上呼吸道感染等处理不当的麻醉器械准备不足麻醉方法不当或药物过剩：长时间手术、氯胺酮过剩。 硬膜外阻滞局麻醉剂量过多，毒性反应和呼吸循环在麻醉期间观察、监测不到输液输血：输液过多引起的并发症多见于输液不足； 一、呼吸系统：呼吸系统并发症常见呼吸抑制、气道阻塞和供氧不足喉支气管痉挛拔管喉痉挛，拔管前应保持充足的氧气结合，拔管时应准备再插管器具。 对于看起来异常的人和有综合征和缺陷的人，必须认为有呼吸道异常的可能性。 怀疑者为插管困难者。 插管困难者在拔管时要特别注意。 不急于拔管，拔管时医生必须在现场配备急救器材，Shawi等人发现麻醉诱导中呼吸道并发症的发生与低体重儿有关。 拔管期间呼吸道并发症的发生与低体重儿及出生妊娠期有关。 30%-40%的患儿在麻醉诱导和拔管时氧饱和度降低。 术前给予阿托品会大大降低呼吸道并发症。 shaw ca，KelleherAA，GillCP， etal :合作伙伴计算机辅助计算机辅助信息技术(2)，174-8，二，循环系统：循环系统如不及时治疗，可导致心跳骤停最严重并发症。 三、麻醉技术相关并发症：全身麻醉：儿童全身麻醉相关并发症主要是气道的建立和维持、拔管和麻醉恢复期，Asai等人对1005名择期手术患者进行的调查显示，麻醉诱导期间的呼吸道并发症为4.6%，其中咳嗽(1.5% )口罩给氧困难(1.4% )插管困难为0.8% 拔管即时并发症占12.6%，主要咳嗽(6.6% )，氧饱和度下降(spo 2，94 %，2.4% )。 恢复室内呼吸系统并发症占9.5%，主要表现为气道阻塞(3.8% )，咳嗽(3.1% )。 拔管中呼吸道并发症的发生率为气管插管时的AsaiT、KogaK、 远远高于Vaughan RS : respiratomplaticationssassociationdwithtracthintracturationandxtubation.britishjournoftanaesthesia 1998 通常涉及心血管系统、呼吸系统、皮肤3个系统。 过敏反应最常见的表现是继心动过速后出现严重的低血压。 呼吸系统显示适应性下降和氧键下降。 可能误诊为气管导管堵塞、循环问题或机械问题。 治疗主要是肾上腺素，始于5-10ug/kg，必要时可维持血压稳定，增加剂量以减轻支气管痉挛。 必要时可能需要大量肾上腺素，神经肌肉阻滞剂的另一潜在问题是使用神经肌肉阻滞剂后，小儿呼吸道松弛可能会阻塞，闭塞后可能发展为肺水肿。 治疗方法是在氧饱和度恢复正常之前，留下气管插管，投用PEEP。 是否插管？潜在的并发症小儿短小手术(30分钟以下)需要气管插管？许多麻醉科医师在给6个月以下的婴儿麻醉时，除短手术和5-10分钟的检查外，多选择气管插管。 年长者的气道管理比较容易。 对于困难的呼吸道小儿，喉罩已被证明是确保呼吸道畅通的有效途径。 拔管时间和术后通气：对于避免过早拔管的儿童来说，多数麻醉并发症与拔管时间问题有关。 过早拔管可引起气道阻塞、低氧血症、肺水肿、心动过速缓解觉醒延迟。 避免这些问题的关键是儿童保护性呼吸道反射恢复、肌张力恢复满意、意识清醒后拔管。拔管前小儿完全清醒时拔管(必要时可在深麻醉下拔管)观察小儿是否有足够的“清醒”，主要是病儿能否积极呼吸，口、肢体活动和恢复咳嗽后自主呼吸的浅麻醉下拔管尽量减少咳嗽和气管导管对气管的过度刺激清醒期在将咳嗽和导管刺激降至最低的情况下拔管前应保留所有监测，呼吸道困难的病儿拔管：如果在拔管前应允许必要的应急设备准备的气管腔内置导管进行再插管，这样的患者是否完全意识到呼吸道不肿胀拔管前给予皮质类固醇减少喘鸣的发生后，可给予吸湿的氧气，复合局部麻醉和区域麻醉可使肌松剂的用量最小化，术后气道反射迅速恢复，拔管时间变短的地区麻醉并发症：硬膜外(骶管)麻醉和至少膜下麻醉硬膜外(骶管)麻醉：其中之一， 儿童最常用的区域麻醉方法之一是骶管硬膜外麻醉，新生儿硬膜囊终止部位低，S3水平为年龄和成年人S1水平，穿刺针稍深易损伤硬膜。 其次，小儿骶板非常柔软，穿刺时穿刺针容易穿刺骨进入骨髓腔，小儿硬膜外麻醉中罕见的严重并发症，即空气阻力消失试验时可能形成静脉气栓。 我们使用生理盐水和局部麻醉剂进行了抵抗消失的试验，有避免气栓形成的倾向。 另一并发症是术后继续用硬膜外导管镇痛时局麻药和阿片可能过剩，蛛网膜下腔麻醉：与成人相比，小儿蛛网膜下腔麻醉局麻药量多，持续时间短。 因此，小儿蛛网膜下腔麻醉的问题之一是持续时间短，术中可能需要静脉镇静药物，早产儿可能导致术后呼吸抑制。 蛛网膜下腔麻醉的另一并发症是阻滞平面过高。 婴幼儿往往不显示血压下降。 全脊麻除患儿双下肢不能运动外，最初出现的体征为氧饱和度下降，麻醉科医师应注意观察。 婴幼儿蛛网膜下腔麻醉后放置电灼负极板时，要注意体位变化对麻醉平面的影响，确保呼吸道畅通。 加强监护：监护显示异常，检查患儿呼吸和循环状况有无异常，检查监护仪器及时处理：无，突然发生的低血压和心动过速：突然出现的低血压和心动过速多起因于渐进性低氧，麻醉医师未能及时发现。 脉搏氧监测可以发现很多问题。 可能与迷走反射有关，也可能是过敏反应、气栓或高钾血症，有时容量不足。 婴儿心率低于100次/分钟，心率从120次/分钟下降到100次/分钟，阿托品从120次突然下降到60次/分钟，可能出现严重问题。 须静脉给予肾上腺素5-10ug/kg，必要时可重复使用。 如果周围循环不足，则需要扩展。 同时禁用麻醉药物、纯氧通气，扩张平衡液，通知外科医生，探讨原因。 输液相关并发症：葡萄糖控制相关液体管理并发症主要有低血糖和高血糖两个方面。 低血糖：早产儿、母亲患糖尿病的婴儿、合并心力衰竭的患儿可能发生生物代谢状态异常和低血糖。 通常这些患儿在麻醉、手术前必须测定血糖浓度，在麻醉和手术过程中血糖浓度必须保持稳定或稍高一些。 高血糖：高血糖风险主要是与脑缺血相关性的大量研究和动物实验表明，在缺血和复苏阶段含糖液恢复不正常，但含糖液神经系统恢复不良。 所以，各方面正常的患者，我们也必须慎重使用不含糖的液体。 琥珀胆碱相关并发症：去极化肌松剂琥珀胆碱广泛应用于成人和小儿气管内麻醉。但其潜在并发症限制了骨骼肌溶解症、高钾血症、咬肌痉挛、恶性高热等的应用，特别是在小儿麻醉时RonaldD.Miller、Anesthesia、(fifth edition ) harcoutasiapte.ltdandsciencepress、chandsciencepress 调查显示，高钾血症是心跳停止的病因之一。 其中大多数患儿检测出杜林肌营养不良症(DMD )及其他肌病。 iDelphinE，JacksonD，rothstein p : useofsuccilchillchinlderringelectiveditionalitionsthesiashouldbereevaluated.anesth anall 66:1190-2 .DMD是儿童最常见的肌营养不良症，属性染色体隐性遗传，男性生病，其症状通常表现在23岁。 DMD患儿肌细胞本身的病变在使用琥珀胆碱时释放出大量钾离子，引起一定程度的高钾血症。 有家族史的患儿应避免使用琥珀胆碱。 但约30%的DMD患儿无家族史。 也有报告显示未检测出肌病患儿，这些患儿使用琥珀胆碱后有出现高钾血症的风险。 高钾血症性心力衰竭的治疗包括氯化钙、葡萄糖、胰岛素、碳酸氢钠和过度通气，肌肉疼痛：使用琥珀胆碱的另一并发症是肌肉疼痛，可通过预处理减轻。 这是使用琥珀胆碱的正常反应。 大儿童和成年人肌肉疼痛非常常见，应在使用琥珀胆碱前规划预处理。咬肌痉挛或咬肌强直：给予琥珀胆碱后出现的颌肌强直。 研究表明，咬肌对琥珀胆碱的正常反应是肌张力的上升i . 咬肌张力增大是在肌束颤抖结束时达到顶峰。 极少部分儿童表现为咬肌强直，不能张开嘴，不能放入喉镜。 但是，用力克服这种强直，23分钟就能减轻。 有研究发现少量琥珀胆碱能延缓咬肌张力上升发生的时间。 因此，为了避免咬肌痉挛的并发症，有肌束颤抖20秒后使用喉镜的方法和大量使用琥珀胆碱即小儿2mg/kg、成人1.5mg/kg的方法ivanderspeckafl， Fang WB Ashton-millerjaetal : theffectoftecossocillcholineonmouthopening.anestheiology 67336059，1987，恶性高热：恶性高热是一种以高代谢状态为特征的药物遗传性疾病1960年Denborough和Lovell在柳叶刀 (Lancet)i首次正式描述了恶性高热。 未治疗的恶性高热死亡率约在70%以上。 恶性高热的发生率极低，但约半数以上的报告病例发生在儿童身上，不能确定发病的最低年龄。 iDenboroughMA，lovellrrh : anestheiadeathsinafamily.lancet 2336045，1960，恶性高热至今常见的定义诊断主要依赖于临床表现，如呼气二