may男性乳腺发育症.ppt

6/8/2020,男性乳房发育又称男子女性型乳房（gynecomastia，GM），指男性在不同时期、不同年龄阶段因不同原因，出现的单侧或双侧乳房肥大。可有乳房胀痛，乳晕下可触及盘形结节（2-3cm），个别可见乳头回缩、乳头溢液。多发生于男性青春期（30%-60%）或老年期（65%）。真性男性乳房发育：乳腺细胞增生形成良性肿大。假性男性乳房发育：非腺体脂肪沉积。,6/8/2020,根据发病原因，男性乳房发育症可分为原发性和继发性两大类。原发性包括三种：1、婴儿期。归因于母体较高的雌激素水平。通常2-3周即会自行消退。2、青春期。发生在13-14岁。通常18岁以后会自行消退。发病者多为青春期男性（1220岁），约80为双侧发育。常在乳晕下形成23cm的盘状肿块，并逐渐发育，甚至可达女性乳房体积大小。3、老年性。50-80岁的患病率最高。初起时为一侧乳房增大，常在乳晕下形成24cm的肿块，边界清楚。多在1年内自然消退。继发性包括四种：1、性腺功能减退继发的男性乳房发育。常见于原发性睾丸功能减退的男性，也可见于继发于垂体或下丘脑病变的睾丸功能减退的男性。2、肿瘤继发的男性乳房发育。常见于睾丸肿瘤、肾上腺肿瘤、肺癌的患者等。3、全身性疾病继发的男性乳房发育（芳香酶增加）。常见于血液透析治疗后、肝功能受损、甲状腺功能亢进、肾上腺功能减退的患者等。4、药物性男性乳房发育。常见于患前列腺增生症长期服用雌激素的患者、患胃病长期服用甲腈咪胍的患者等。此外，许多肥胖男性的乳房脂肪含量较多，也可表现为双侧乳房肥大、隆起。,激素水平失衡,雌激素,雄激素,6/8/2020,游离雌激素水平升高:睾丸，肾上腺分泌增多；雌激素前体的腺外芳香化增加；雌激素降解减少；暴露于雌激素样化学物质或外源性雌激素；因为药物使用使更多雌激素从SHBG中移位。（SHBG：睾酮-雌二醇结合球蛋白，运输性激素的载体）游离雄激素水平下降:睾丸产生雄激素减少；雄激素与SHBG结合增强；雄激素代谢异常；药物诱导雄激素与它们的受体分离以及雄激素受体的缺失。雄激素受体缺损:加强了乳房组织的敏感性,6/8/2020,睾丸睾酮（95%），雌二醇（15%），雌素酮（5%）,睾酮、雄烯二酮,芳香化酶,雌激素,酶的活性随着年龄和BMI指数的增加而增加。这种催化反应大多发生在乳房和皮下脂肪层，也常见于肝、肾、肌肉。,6/8/2020,病因,1、药物因素:10-25%2、先天的:50%3、肝硬化或营养不良:8%4、原发性性腺功能低下症:8%5、睾丸肿瘤:3%6、继发性性腺功能低下症:2%7、甲状腺功能亢进症:1.5%8、慢性肾功能不全:1%,LH（促黄体生成素）和hCG受体（人绒毛膜促性腺激素），高泌乳素血症等并不确切但正在研究中的一些因素,6/8/2020,环境持续暴露于有弱雌激素受体激动作用的物质理论上能诱导男性乳腺增生的产生；生活用品中含有的内分泌干扰物质；空气污染；射线；有机氯杀虫剂；塑料；燃料；多环芳香酶碳氢化合物。,6/8/2020,第一例研究关于GM与环境中化学物质的文章是由Durmazetal发表：他用40个患有青春期GM的样本同21个年龄相同但是没有GM的样本进行对比，发现实验组血浆中邻苯二甲酸盐水平较对照组显著增高（P0.01）。邻苯二甲酸盐：主要用于聚氯乙烯材料，令聚氯乙烯由硬塑胶变为有弹性的塑胶，起到增塑剂的作用。,6/8/2020,1981年，海地难民到达美国4个月后，GM开始流行开，通过分析所有可能的环境危险因素后，最后发现苯氧司林是致病剂苯氧司林：是一种杀虫剂，具有抗雄激素活性的作用,6/8/2020,具体发病机制,6/8/2020,生理性GM-青春期GM,轻度的青春期男性女乳通常出现在13-14岁，持续约6-12个月，95%的病人男性女乳会自行消失。腺体增大会是不对称，可伴疼痛，无红肿。肥胖者占到绝对多的比例。仅有少数男孩一侧或双侧乳腺永久残留不能完全消退的乳腺组织。病因不明。雌激素相对过剩可能是病因之一:血清雌二醇浓度比睾酮浓度更早达到成人水平,6/8/2020,生理性GM-老年人GM,超过65岁的老年人通常会有性功能减退，伴有血浆中睾酮水平降低，SHBG水平增高和游离睾酮水平降低。但老年男性常有各种疾病，如心血管疾病、肝脏病、肾脏病，而且常服用多种药物，这些因素均有可能引起乳腺增生。,6/8/2020,特发性GM,内分泌系统疾病：睾丸疾病甲状腺疾病肾上腺疾病垂体腺瘤肥胖1型糖尿病非内分泌系统疾病：肝硬化慢性营养不良恢复期慢性肾衰肺癌HIV神经系统疾病淋巴系统疾病,目前为止，至少20种临床情况和30种药物被证实与GM产生有关。但是，关于GM的病因的研究仍知道一个很有效的程度，至少超过50%的病例仍不能确定明确的病因。,6/8/2020,男性乳腺增生的评估,三步：确定诊断试着寻找病因分级,6/8/2020,确定诊断：依靠体格检查，B超，钼靶，必要时活检（排除乳腺癌）,首先要确定是否为真的乳腺组织。如果仔细的触诊仍不能作出判断，乳房X线照相或超声波检查可以区别脂肪和乳腺组织假性男性女乳：肥胖人群中很常见，只有脂肪堆积，没有腺体增生,6/8/2020,其余鉴别诊断：,1乳腺脂肪瘤：多单发，边界清晰，生长缓慢2乳腺血管瘤：可抽出血性液3乳腺淋巴管瘤：透光实验阳性，穿刺可有淡黄色淋巴液,6/8/2020,寻找病因,详细的病史调查非常重要，重点了解年龄，服药史，乳房增大的时间，疼痛的症状。体格检查注意是否有甲状腺疾病，有无性腺机能减退。检查时要特别注意乳房和生殖器。针对肾上腺和睾丸的实验室检查和超声检查激素测定：睾酮，游离睾酮，雌二醇，hCG，LH（促黄体激素），FSH（促卵泡激素），促泌乳素，T3，T4，TSH。其中，睾酮，游离睾酮和LH应该早晨测定，因为他们是有昼夜节律的，凌晨浓度最高。,6/8/2020,6/8/2020,男性乳腺增生分级,1度：直径增大和轻度突出，局限于乳晕区域,6/8/2020,2度：双侧乳腺中度增大，NAC在乳房下皱襞上方,6/8/2020,3度：乳房重度增大，伴腺体下垂。NAC与乳房下皱襞同高或低于乳房下皱襞不超过1cm,6/8/2020,4度：乳房重度增大伴皮肤冗余，重度下垂，NAC超过乳房下皱襞下方1cm,6/8/2020,男性乳腺增生的治疗,1一般治疗2药物治疗3手术治疗,6/8/2020,一般治疗：,如果男性女乳比较轻，没有明显的心理反应，必要的检查也没有显示出潜在的基础疾病或仅仅表现为体重下降，那么患者则需要安慰治疗和周期性的随访（每3-6个月）停用任何可能导致男性女乳的药物减肥方案（饮食和锻炼）,6/8/2020,手术治疗,手术指征：长期不能消退者药物治疗失败或不耐受为了美观的目的患者强烈要求手术的,手术治疗目的：恢复乳房正常轮廓消除乳房下皱襞矫正NAC的位置移除冗余的皮肤，使双乳对称瘢痕最小化,6/8/2020,药物治疗,由于很多男性女乳会自行缓解，因此决定什么时候使用药