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CRRT,福建省人民医院ICU陈怀宇,CompanyLogo,目录,CompanyLogo,目录,CompanyLogo,分子转运机制,弥散,超滤,对流,。,吸附,分子黏附在膜的表面或深层影响因素：滤器的特性及分子大小,液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动.影响因素:血泵及废液泵的速度,溶质随水流移动,又称”溶剂拖移”,影响因素:溶质分子量,膜的特征.,溶质从高浓度区域向低浓度区域的转移.影响因素:浓度梯度,血液流速,透析液流速,分子体积,过滤器特征.,CompanyLogo,血液净化治疗,CRRT模式选择,CompanyLogo,1.缓慢持续超滤SCUF:机制：超滤超滤速率可达2L/h目的：安全的脱水适应症：液体超负荷溶液：无,CompanyLogo,2.持续性静静脉血液滤过CVVH:机制：对流+超滤目的：安全的脱水，小中分子溶质的清除适应症：ARF,CHF,MOF,MODS,脓毒症，电解质酸碱紊乱，液体超负荷等溶液：置换液,CompanyLogo,3.持续性静静脉血液透析CVVHD:机制：弥散+超滤目的：液体清除，小到中分子溶质的清除适应症：ARF溶液：透析液,CompanyLogo,4.持续性静静脉血液滤过透析CVVHDF:机制：弥散+对流+超滤目的：安全的脱水，小中分子溶质的清除适应症：ARF,CHF,MOF,MODS,脓毒症，电解质酸碱紊乱，液体超负荷等溶液：置换液+透析液,CompanyLogo,5.血液灌流或吸附机制：吸附目的：主要清除中大分子物质，特别是于液体蛋白质结合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗体溶液：无,CompanyLogo,CompanyLogo,(一）.CRRT的适应证,水溶性药物、毒物中毒,CompanyLogo,1.CRRT在ARF中的作用：清除毒素（BUN,Scr等）调节水电解质酸碱平衡防止肾脏组织的进一步损伤促进肾脏功能的恢复,CompanyLogo,2.CRRT在CHF中的作用:维持液体平衡，减少外周及肺水肿使心脏充盈压恢复正常.维持电解质酸碱平衡防止肾脏进一步损害或延长肾脏功能不全时间可能减少住院天数,CompanyLogo,3.CRRT在ARDS中的作用:维持酸碱平衡.液体控制调节电解质平衡清除毒素,CompanyLogo,4.CRRT在脓毒血症中的作用:清除中大分子脓毒血症介质，包括TNF-a.IL-1.IL-6.IL-8清除过多的液体和废弃物酸碱平衡的维持改善血流动力学清除心血管抑制物体温调节,CompanyLogo,5.CRRT在中毒时的作用:通过透析清除小分子溶质透析液流速4L/hour置换液流速为500ml/hour持续时间取决于毒性药物的清除率,CompanyLogo,6.CRRT在肝衰竭中的作用:调节和维持水电解质及酸碱平衡清除毒素（胆红素，炎症介质）,CompanyLogo,(二）CRRT的相对禁忌症,CompanyLogo,患者出血方面考虑,1,2,3,4,近48小时曾发生大出血,手术后24小时内,APTT大于60S,血小板计数小于6万,CompanyLogo,临床并发症:出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失.,（三）.并发症,CompanyLogo,技术性并发症:血管通路部畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水电解质平衡障碍滤器功能丧失.,CompanyLogo,CompanyLogo,抗凝：一把双刃剑：1.要进行CRRT，必须建立体外循环。2.为使血液不凝固在体外循环中，必须使用抗凝剂。3.一方面充分抗凝，以保证体外循环的血液不发生凝固；另一方面避免过度抗凝以免引起或加重出血。,CompanyLogo,凝血的三个主要步骤,最后一个步骤（）纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和12种不同的化学介质（凝血因子）,血管受损,原发性凝血血管痉挛，血小板聚集血小板栓子,继发性凝血纤维蛋白凝块,凝血,CompanyLogo,干扰凝血过程的几个环节,CompanyLogo,1.抗血栓作用强，而抗凝作用弱。2.药物抗凝作用最好只局限于滤器中。3.药物监测简便易行，适于床边使用。4.药物过量有拮抗剂。,理想抗凝剂应具备的特点：,CompanyLogo,常用抗凝剂分类,肝素,枸橼酸,CompanyLogo,1.肝素特点：是一种阴离子高度硫酸化的葡萄胺聚糖，存在于哺乳动物组织中。分子量约3000-30000D,不通过透析膜，易溶于水，并与碱性蛋白（溶酶体、鱼精蛋白、白蛋白）结合成无活性的不容性结合体。静注肝素迅速抗凝，半衰期30-120分钟，肝脏灭活，肾脏排出，4-6小时排尽，不通过胎盘和浆膜，孕妇可用。,肝素,CompanyLogo,.全身肝素化技术：1.持续输注法：首剂10-20u/kg,然后3-15u/kg/h持续泵入，在透析结束治疗前30分钟或1小时停用。APTT、TT控制在基础值的1.5-2.0倍左右，LWCT在20-30分钟。2.间歇给药法：开始首剂，每小时监测，若APTT、TT在基础值的1.5倍以内或LWCT20分钟则追加肝素。,CompanyLogo,.局部肝素化技术:使透析器及动静脉管路肝素化,在血液回入体内之前,用鱼精蛋白中和肝素,以减少出血危险的方法.适用于有出血倾向患者.此方法虽简单易监测,但存在肝素反跳鱼精蛋白不良反应等特点.,CompanyLogo,小结肝素适用于大部分病人，基本能达到抗凝效果。价格便宜。有拮抗剂鱼精蛋白。血小板减少症鱼精蛋白过敏自发性出血其他：脱发、骨质疏松。.,CompanyLogo,低分子肝素特点：分子量000-000D,与标准肝素相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半衰期长（约小时），主要受肾功能影响。抗凝机理：抑制凝血因子a、a和血管舒缓素；对凝血酶、凝血因子和几无影响；因而APTT和TT很少延长，减少了出血。用法用量：单剂000IU,盐水稀释后静注，可有效维持小时。.,低分子肝素,CompanyLogo,小结低分子肝素降低出血风险不易发生血小板减少使用方便监测较困难肾功能不全患者易体内蓄积分子量小，治疗过程中易部分清除无拮抗剂价格较昂贵,CompanyLogo,枸橼酸钠体外抗凝法是另一种无肝素透析法，是通过降低体外循环中血浆钙离子浓度达到抗凝作用的，适用于有活动性出血患者及因肝素引起血小板减少症、过敏反应等严重不良反应者。抗凝机制：降低血清钙离子浓度，阻断其作用，进而阻断血液凝固过程；作用可逆，加入足够钙离子，凝血功能可立即恢复。用法用量：枸橼酸钠起始剂量170ml/h（100-200ml/h不等）,一般调节至滤器后APTT在180-200s,流速每变化ml/h,APTT10便变化10S。,枸橼酸钠体外抗凝法,CompanyLogo,钙离子的补充：2-3.1mmol/L,保持血清钙离子水平在1-1.2mmol/L。监测：开始后小时监测一次凝血功能，无明显异常12小时再监测一次，此后每24小时监测一次。若小时内发现异常，根据结果调整补钙量或枸橼酸钠输入速度，在调整后小时内再监测一次。小结枸橼酸钠滤器使用寿命长，清除率高，出血并发症少；最理想的抗凝剂；抗凝仅局限于体外循环；有特效拮抗剂钙离子。易发生代碱、高钠血症；方法复杂，需密切监测；在肝脏代谢为碳酸氢钠，肝衰者用量宜减少。,CompanyLogo,使用方法：将5000-20000U的普通肝素预冲并保留一段时间，丢弃管路中的预冲液，治疗时定期生理盐水重管，0.5-1小时冲100-200ml，同时密切观察滤器的使用情况。适用于有活动性出血、高危出血或有肝素使用禁忌证患者。,无肝素治疗,CompanyLogo,CompanyLogo,Diagram,CompanyLogo,.跨膜压TMP(过滤器压回输压)/2-废液压，用于测量滤器中膜的通透性能的一种安全指标，最大TMP约为450mmHg,最大不超过600mmHg,否则出现破膜漏血，TMP高提示蛋白质层积或纤维凝血。处理：发现TMP升高时要适当增加抗凝力度。2.动脉压上限：滤器前管路夹闭或扭曲动脉壶堵塞滤器堵塞处理：解除梗阻加强抗凝.静脉压上限：导管不畅静脉壶