康复科病历书写规范

，康复科病历制作规范，大连煤矿医院康复科李超，6/8/2020，病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历编制是医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，进行总结、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。6/8/2020，重要性，文件：记录患者住院期间经历的医疗活动和病情变化情况的管理：评价、评价容易。 病历编制应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 6/8/2020，病历标准化、粗化：以康复科为专业进行细化：根据不同专业组的特点进行规范的神经损伤：脑损伤(脑卒中、脑外伤)脊髓损伤骨关节损伤：颈肩腰痛骨折(脊柱、肢体)老年性/慢性病：涉及多个系统的6/8/2020，困难点，临床医学：成熟； 分科细致，各系统有相应规范要求的康复医学：大科设置，相对专业组面广，全科性质相关的正规化？ 6/8/2020，康复医学是一门新的综合学科。 由于病历书写尚未形成独立的统一形式，一般采用临床医学病历书写模式，但由于康复医学有其独特的特点和要求，其编写必须充分反映康复医学的特点。6/8/2020、康复科病历编制基本规范要求、6/8/2020、住院记录、床位医师编制，其内容和要求原则上与住院病历一样简洁要领，应强调重点。6/8/2020、主要功能障碍的原因和表现、持续时间，以促进患者就诊的最主要原因为主，与主要诊断相关。 多个功能障碍的情况下，按照出现的顺序，诉说各功能障碍的持续时间，6/8/2020，现病史：患者这次的功能障碍的发生，进化，诊疗等详细情况(按时间顺序写)。 内容包括引起主要功能障碍的疾病发病情况在内的主要功能障碍特征及其发展变化情况与疾病相关的主要并发症发病后临床诊疗经过和结果康复经过(包括核心康复类型)以及结果功能障碍对患者日常生活和社会生活的影响患者就诊目的、睡眠、饮食等一般情况的变化、6/8/2020，与本次疾病密切相关的其他疾病情况与本次疾病无关，但需治疗的其他疾病情况可在现病史后另行记录。 有两种或两种以上不相关的未治愈疾病时，可逐步记述或综合记录。6/8/2020，既往史：记录患者过去与本病无关的严重阳性史及与本病有关的阴性史。 包括过去的一般健康状况、疾病史、传染病史在内的预防接种史、外伤史、输血史、药物过敏史等。6/8/2020，个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留史、生活习惯、个人生活的重大变化等。 结婚史，女性患者月经史。 家族史：与本病无关的严重阳性家族史，包括与本病有关的阴性家族史。6/8/2020，体格检查，TP次/分r次/分BP/mmHg，按系统顺序书写，包括营养发育、意识、精神、情感、行为方式、体位、合作程度，包括皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结头部及其脏器、颈胸部(胸廓、肺、心、血管)腹部(肝、脾、肿瘤等)脊柱、四肢神经系统肛门及外生殖器。6/8/2020、专科情况：专科需要记录与本病直接相关的阳性和阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包括：脑高级功能(包括意识、精神、语言、认知、情绪、尺度得分)运动和感觉功能内脏功能，膀胱和直肠功能神经反射活动和参与功能。 专业检查和一般体格检查的内容不必重复。6/8/2020、实验室和仪器检查、诊断相关实验室和仪器检查及记录其结果的检查医院的名称、检查日期及报告编号或表单编号。6/8/2020、初步诊断：病因病理诊断的主要功能障碍的主要并发症的并发症医师签名：6/8/2020、康复科各专业病历书写规范：6/8/2020、康复科各专业病历书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求，但各专业、6/8/2020，中风康复，明确患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，主要与诊断有关。 例如，左侧肢体活动限制在6月多。 左侧肢体活动受限，语言不利6月馀。 左侧肢体活动受限伴语言吞咽困难6月馀。6/8/2020、现病史：叙述此次障碍的原因、经过、进化、治疗过程和现在的症状。 身体伤病发生的部位和功能障碍的原因部位，包括时间在内的昏迷和持续时间，大小便失禁和恢复状况，气管切开和拔管状况，饮食，饮水，呛咳，肢体痉挛，疼痛，患者感觉，认知，过去脑卒中史及其后遗传功能障碍功能障碍的内容，性质及程度功能障碍对患者日常生活和社会生活的影响(注意患者正常状态下的能力)，过去的诊疗状况，以及康复与此次发病密切相关的既往史及治疗情况。6/8/2020，既往病史：重点记录可能与此次发病有关的病史(如多发性动脉炎需要描述自身免疫性疾病的有无)。 与本次疾病无关，但为减少尚在治疗的其他疾病的历史障碍和恢复功能训练的需要，必须评价患者的重要系统能力，尤其是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 6/8/2020，个人史和家族史：重点阐述一般临床病历和可能与此次发病密切相关的危险因素。 例如脑卒中：个人史的吸烟、饮酒史、脑寄生虫病：个人的历史中与狗和猪接触的历史，是否有生食的历史。 6/8/2020，体格检查常规检查，t、p、r、BP； 发育、营养、意识、精神、进入病房的体位、合作皮肤粘膜、浅表淋巴结、头部、毛发颅神经(眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽视)舌麻痹的腭弓运动吞咽反射； 颈、气管、甲状腺、颈静脉心肺腹脊柱和四肢肛门、外生殖器。 6/8/2020，体格检查专科检查，意识(昏迷患者评价Glasgow昏迷量表)，精神，合作语(自发语，听理解，看理解，复述，发出命名声WAB； 认知(时间方向、场所方向、注意、记忆、计算； 在MMSE、MoCA、6/8/2020、6/8/2020、西方失语集测试(WAB ) :短波士顿失语症检验(BDAE )版本中，检验时间约为1小时，失语商(AQ )可以区分是否是正常的语言。 最高点是100分，正常值是98.499.6，AQ93.8可以评价为失语。 操作者(PQ )和皮质商(CQ )，前者是非口语检查的分数之和，反映大脑的非口语功能，即读书、书写、运用、构造、计算、推论等的后者，通过大脑的口语和非口语功能之和，可以知道大脑的认知功能的整体情况。 该测试对完整性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等也提供了说明标准的误差和图形跟踪。、6/8/2020、6/8/2020、6/8/2020、步行能力：独立/辅助步行、不能步行； 步态(支持相、摆动相、异常步态、步幅)、单脚支持时间、10米起立-步行时间平衡能力：座位、立位Berg平衡尺度Pusher综合运动能力： Brunnstrom、Fugl-Meyer运动能力评价尺度、6/8/2020、6/8/2020、6/8/2020、被动关节活动范围(PROM )肌张力(改良Ashworth )肌力(MMT )感觉：浅感觉(触觉、痛觉、温度感觉)、深感觉(运动感觉、位置感觉、振动感觉)、复合感觉(2点辨别感觉、图形感觉、重量感觉、实际感觉)、6/8/2020、腱反射、痉挛； 病理检查： Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评估(Barthel指数)认知能力评估(MMSE，MoCA，RMT，偏侧忽略组表)情感评估(SDS，SAS )、6/8/2020、6/8/2020、6/8/2020、6/8/2020、实验室和仪器检查、头颅影像学检查、6/8/2020 脑出血)功能障碍1(X侧偏瘫)功能障碍2 (失语症； 构音障碍)功能障碍3 (血管性认知障碍)功能障碍4 (脑卒中后抑郁状态)并发症(肩关节脱位； 肩手综合征)并发症，6/8/2020，脑外伤恢复，现病史内需记录：受伤原因及时间、头部力量部位头痛、呕吐及有无意识状态惊厥、便失禁、有无五感出血伤后处理状况、气管切开和拔管状况、饮食、饮水、呛咳感觉、认知状况及其他系统损伤状况。6/8/2020，专科检查内记录脑高级功能、头部外观、颅神经功能、瘫痪肢体综合运动能力评估、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射和痉挛、病理特征、活动和参与功能。6/8/2020，入院记录，主诉：注明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，与主要诊断有关。 例如，双下肢的活动限制在6月多。 6月馀伴四肢活动受限及二便障碍。 6/8/2020，现病史：受伤原因，身体受暴力部位和方向高处坠落者其高度，臀部有无着地，必须记录骨盆骨折有无的肢体功能障碍的内容，性质和程度，诊疗状况，其他系统损伤和处理脊柱炎有无发病前感染，预防接种等诱因， 应说明发病过程及临床诊疗过程的大小便状况(包括尿闭或失禁的有无、膀胱充满时有无尿意、有无排尿反射、每次排尿量、残尿量、有时有无漏尿)。 排尿是否需要辅助，排便频率呼吸状况和植物神经功能障碍的表现。 6/8/2020，功能障碍对患者日常生活和社会生活的影响(注意患者正常状态下的能力)过去的诊疗状况，是否接受过康复医疗。 与此次发病有密切关系的过去疾病的历史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、脊柱管肿瘤等。6/8/2020、既往史：重点记录可能与本次发病有关的病史，但为减少尚待治疗的其他疾病的历史障碍和恢复功能训练的需要，必须评价患者的重要系统能力，尤其是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。 6/8/2020，个人史和家族史：重点阐述一般临床病历和可能与此次发病密切相关的危险因素。 6/8/2020，体格检查常规检查，t、p、r、BP； 发育、营养、意识、精神、进入病房的体位、合作皮肤黏膜(压疮)、浅表淋巴结、头部、毛发颅神经(眼球运动、瞳孔； 舌面高位颈髓损伤患者应描述唇色，颈、气管、甲状腺、颈静脉心、肺、腹部(粪块有无)四肢畸形、肿胀(专业检查亦可描述)肛门、外生殖器畸形有无。、6/8/2020、体格检查专科检查，脊柱：畸形、肿胀、有无压痛球肛门反射(肛门反射)骶部感觉运动肢体运动功能(运动平面、运动评分)，腹部呼吸运动3个月以上SCI患者需要进行腰腹和下肢各主要肌群的肌力检查身体感觉功能(感觉平面、感觉评分)，6/8/2020、被动关节可动范围(PROM )肌张力(损伤平面以下，两侧)两侧腱反射、肌阵挛； 病理检查： Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评估(Barthel指数的改进)情绪评估(SDS，SAS )膀胱容量测量，6/8/2020，实验室和仪器检查，脊柱脊髓影像学检查，6/8/2020，住院诊断，病因脊髓损伤(损伤平面损伤程度) 功能障碍1 (神经源性膀胱)功能障碍2 (神经源性直肠) 功能障碍3 (自主神经反射)并发症1 (压疮)并发症2 (异位骨化)并发症3 (骨质疏松症)并发症4 (下肢深静脉血栓形成)并发症5 (抑郁状态)并发症，6/8/2020，骨折和骨关节病恢复，骨折应阐述伤因、时间、身体着地和暴力部位、临床处理情况。 骨关节病应描述疾病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、乏力、发热和功能障碍的特征、演化过程、治疗经过和效果等。6/8/2020、疼痛为发病状况部位(局部疼痛、放射痛及游离性疼痛)性质(膨胀痛、疼痛、跳痛等)时间(持续性或间歇性发作等)左右(轻、重、比以前减轻或加重)特征及相关要素(早上起重机、活动后好转、夜间或白天的重量、咳嗽或打喷嚏加重、时间的重量.记录6/8/2020、伴随症状间及伴随症状与主要症状间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。6/8/2020、专业检查：首先由患者进行“自我检查”(指出疼痛点和异常部位等)，由医生进行检查。 望诊：观察患者姿势、畸形、步态和动作、患部肿胀、皮肤颜色、创面、窦道和瘢痕等。 触诊：触骨、关节、肌肉、腱、韧带等有无异常压痛部位、程度、范围、浓淡及放射痛等患部皮肤温度和动脉搏动。 动诊：静态和动态肌肉收缩，调查关节能动和被动活动。 量诊：测定肢体长度和周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，测定对侧肢体的对称部位，分别进行记录。6/8/2020、将内脏病恢复、引起主要功能障碍的内脏病描述为主要疾病，就主要功能障碍的原因、时间、病情演变、治疗及其效果等，具体参照各临床专业病历的描述要求。6/8/2020、初次过程记录要求、6/8/2020、初次过程记录的内容包括病例的特征、诊断依据和鉴别诊断、诊疗计划等。 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析，总结整理后，写下本病例的特点，包括阳性发现和鉴别诊断有意义的阴性症状和体征等。 就诊研究(诊断依据和鉴别诊断):根据病例的特点，分析提供初步诊断和诊断依据的诊断不明摘录鉴别诊断和分析的以下诊疗措施。 诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施。6/8/2020、简要说明患者的发病过程和功能障碍情况，重点描述与诊断相关的阳性症状和生命体征，以