wwICD-9-CM导览与DRG概论.ppt

ICD-9-CM導覽與DRG概論,台北榮總醫務企管部病歷組魏秀美於台灣地區醫院協會2006-11-09AHIMA)醫療資訊管理師(RegisteredHealthInformationAdministrator;RHIA)醫療資訊技術員(RegisteredHealthInformationTechnician;RHIT)編碼專業人員(CertifiedCodingSpecialist;CCS)診所編碼專業人員(CertifiedCodingSpecialist-Physician-based;CCS-P),疾病分類人才之養成-II,台灣病歷管理協會(台灣醫院協會)疾病分類技術人員甄審考試疾病分類師甄審考試納入醫院評鑑之需人床比為1:100,主要診斷與主要處置選取之優先順序,主要診斷之定義-1,UniformedHospitalDischargeDataSet;UHDDSTheconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.根據美國醫院一致性出院資料庫針對主要診斷之定義：經過研判後被確定為病人此次入院就醫之主要情況。,主要診斷之定義-2,主要診斷（PrincipalDiagnosis）經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因（即以此次入院原因而非以病情的嚴重度或耗用醫療資源最多者為判別標準）主要處置（Principalprocedure）和主要診斷最有關聯的處置，以治療性處置為優先，診斷性或探查性的處置及合併症的處置次之。,主要診斷選取規則,一、須由整體病歷來決定何者為主要診斷。Ex：出院診斷：Diabetesmellitus,juveniletypeCADMyocardialinfarction,acute(anteriorwall)入院診斷：Possiblemyocardialinfarction由此例中得到的主要診斷為Myocardialinfarction,閱讀整本病歷,二、代碼780799描述癥狀(symptoms)、症候(signs)及診斷欠明之各種病態，當造成此症狀之確實原始因知道，則此類碼不可當主要診斷Ex：Hematemesisduetoacutegastritis原始因為”Acutegastritis”，Hematemesis為引發之症狀，故不可當主要診斷。,三、於VolumesI疾病分類列表說明中以斜體字描述之診斷不可當主要診斷。Ex：Acutemyocarditisduetotuberculosis“Acutemyocarditis”(422.0)為斜體字，由原始因”tuberculosis”(017.9x)所引發之病癥，故422.0之診斷須跟於017.9x之後。,四、同一種病，急性和慢性並存時，兩者皆須編碼，且以急性診斷碼置於前，慢性診斷碼放於後。但.Ex1：Acuteonchronicrenalfailure以Acuterenalfailure584.9為主要診斷，Chronicrenalfailure585為次要診斷。Ex2：ChronicBtypehepatitiswithacuteexacerbation070.32,FailureRenalAcute584.9Chronic585HepatitisViralTypeB(acute)070.30Chronic070.32,五、以同一事件造成之多處損傷(multipleinjuries)為住院之理由，則取最嚴重之損傷當主診斷Ex：MultiplecontusionsMDCComorbidityBR,主要診斷類別(MajorDiagnosticCategory，MDC),MDC：包含MDC01至MDC25以及Pre-MDC共有26類Pre-MDC為器官移植及氣管、咽喉造口手術的疾病MDC24為有多重顯著外傷的疾病MDC25為人體免疫不全病毒感染的疾病)(第三版刪除)依照疾病發生於人體器官及系統不同而將疾病分為MDC1MDC23(排除MDC19、20),相對權重(RelativeWeight),公式,判讀：RW反應該DRG醫療資源耗用相對於其它疾病的程度,RWi=,$DRGiaveragecost,$AllDRGsaveragecost,各DRG之RW是以基礎資料(94年112月)去2.5百分位以下及97.5百分位以上極值,DRG權重-去費用2.5百分位以下及97.5百分位以上極值,病例組合指標(Case-MixIndex),公式,判讀：住院病患平均病情複雜度醫療資源消耗的程度,舉例說明-1,0.7,0.6,5,BaseRate以疾病嚴重度校正後之平均住院費用,公式,判讀：愈高反映該醫院之資源耗用愈不合理,CMI:Case-MixIndexBR:BaseRate,舉例說明-2,論病例計酬住院病例組合,論病例計酬CasePayment,1995.7-陰道生產、剖腹生產1997.10-門住診手術22項(婦產科、一般外科、泌尿科、骨科及眼科)未能反應疾病嚴重度1999.3-參考美國紐約州AP-DRGs共29項CC&MCC共計住院46項；門診7項,論病例計酬制決定因素,主要診斷(PrincipalDiagnosis)主要處置(PrincipalProcedure)醫令代碼DRG參考碼(0359A0359F)年齡(Age)主要診斷群(MajorDiagnosisCategories)合併症或併發症(Comorbidity&Complication)主要合併症或併發症(MajorCC),DRG358359Uterineandadnexaproceduresfornon-malignancywith/withoutCC,CMS-DRG與AP-DRG之比較,論病例計酬AP-DRG局部性實施以手術處置為主除主診斷外，outlier必須要有次診斷或次處置方可核實申報得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率行政與專業審查,住院病例組合CMS-DRGAllin-patient利用病例組合(Casemix)的方法周延的CC定義1)費用低於下限臨界點者，核實申報2)費用界於上下限臨界點者:(定額)RW*(SPR*25%+HBR*75%)(1+基本診療加成*25%+兒童加成)(1+山地離島醫院加成)3)費用超過上限臨界點者：定額+超過部份*0.8同儕審核機構(？),論病例計酬,病例組合（RW2）,單一支付點數,費用臨界點,A區,B區,C區,按單一支付點數支付,得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率,A區,B區,C區,費用界於上下限臨界點者：RWSPR(33,252)(1+基本診療加成+兒童加成率)(1+山地離島醫院加成),費用下限臨界2.5%,核實申報,費用低於下限臨界點者，核實申報,定額,Fee-for-Services,定額+marginalcost,超過部分*0.8,DRG支付點數+固定停損額(52,426),美國與台灣DRG比較,Repairofhernia,Openreductionwithinternalfixation(humerus,femur,tibia,fibula),美國與台灣DRG比較,各類支付方式之比較-闌尾切除術為例,Tw-DRG潛在問題,疾病嚴重度區分不足“除外”者只解決了部分問題，對”定額”部分，國外學者一致認為疾病嚴重度區分仍有不足，醫院層級間疾病嚴重度差異大，以一個定額單一支付恐衝擊醫療體制罕見或新興疾病如SARS無分類碼依過去申報資料為個別醫院之RW，可能產生偏差醫院的核減情形差異大，因層級而異，以此作為DRG支付額計算參考，恐產生偏差疾病分類錯誤及人員素質待提昇,DRG技術面的困難,DRG資訊程式各醫院無人力開發耗時又耗力建請健保局釋出資訊程式DRG架構再分類診斷與處置請考慮其本身之嚴重度合併症/併發症之個數影響資源耗用甚鉅DRG歸戶疾病分類編碼品質不一,各分局之疾病分類錯誤統計,資料來源:中央健保局,實施DRG的正面影響,提升醫療照顧品質以質為依歸，非以量為依歸實施臨床指引或臨床路徑醫療資源控管更有效率鼓勵醫師（或醫院）自行控制住院醫療資源提升醫界專業自主性共同溝通平台方便同儕比較醫院與醫師檔案分析預測或分配醫療資源的依據方便醫院自主管理,實施DRG的負面影響,節省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低階人力降低品質：提早趕病人出院，分段住院，選擇病人編碼取巧：upcoding，故意misscoding，改變主診斷，添加不實之次診斷衡量輕病住院，拒收重症利用電腦教導醫師選用較高之给付條件費用轉嫁門、急診，改變人力結構，診療科、項組合虛報、浮報關閉不賺錢部門，擴大賺錢部門,病歷書寫建議,疾病診斷及手術處置名稱力求詳細明確主次要診斷與手術處置適當區分排列相關疾病治療與處置要詳細記載病歷紀錄的品質具完整性、正確性及一致性病歷紀錄的完成具時效性(即時完成),醫療法(48)：清晰、詳實、完整,病歷書寫審查,出院病歷摘要審查標準出院診斷欄未記載該次住院主要耗用醫療資源之診斷或處置住院病患有明確的合併症或併發症卻未確實記錄於出院摘要出院之主次要診斷倒置出院摘要之診斷與主要檢查手術或病理報告之診斷不一致出院診斷及處置方法以縮寫方式呈現出院診斷以“Ditto”方式呈現手寫方式修改紙本出院摘要但未於電腦上補做修正出院診斷未含會診診斷,XXX科,紀錄的完整及正確性,$醫療資源的耗用,病歷紀錄診斷、處置,臨床上用在病患的手術、檢查,$?,記錄的一致性,FacesheetDiagnosis,DischargeNoteDischargediagnosis.Op.method,OP.NotePostop.diagnosisOp.method,完整病歷紀錄,病歷紀錄,ICD-9-CM編碼,產生有利的DRG,(