赵水平：以危险分层为依据-实现高血压合并危险因素患者更全面的血管管理

赵水平：以危险分层为依据，实现高血压合并危险因素患者更全面的血管管理 目前高血脂已被公认为是导致动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的“罪魁祸首”，导致心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件，甚至危及生命；同时，高脂血症也会促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的发生。大量临床研究证实，联合降脂与降压治疗的获益来源于长期坚持。所以，药物的安全性、患者的依从性、患者对费用的承受度是成功的关键因素。加之中国成人血脂异常防治指南2016公布在即，门诊杂志在长城会期间邀请中南大学湘雅二医院赵水平教授，请他针对如何对高血压患者的血脂异常进行综合管理阐述他的观点。医 师 专 访INTERVIEW门诊ASCOT研究、HOPE-3研究以及近期ESC会议上公布的最新研究都提示，联合降压降脂治疗可以降低心血管事件的风险，在ASCVD的一级预防中具有重要意义。各版本指南及专家建议均指出，高血压合并危险因素应进行他汀治疗。请您谈谈我国高血压合并血脂异常患者的现状，以及怎样实行高血压合并血脂异常患者的危险因素全面控制？赵水平教授赵水平教授：CONSIDER研究结果显示，门诊81.2的高血压患者至少合并一种血脂异常，合并高TC（总胆固醇）患者占61.0，低HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）患者占41.6。血脂异常引起动脉粥样硬化已得到公认，以动脉粥样硬化为主要病理变化的疾病称之为ASCVD，其病因即为血脂异常，在慢性非传染性疾病中被习惯称之为危险因素，胆固醇升高或血脂异常是ASCVD致命性的危险因素。ASCVD是人类最常见疾病，而高血压最终导致的疾病除脑溢血、慢性肾功能不全、心衰外，最重要的就是加速动脉粥样硬化的形成，所以目前对高血压已有、已发生或很可能发生动脉粥样硬化的患者进行降脂治疗非常明确。目前在心血管领域，只要能在临床上被确诊为ASCVD就可以应用他汀，已经形成共识，但也带来一定的困惑。对已患有冠心病患者应用他汀治疗虽然有效，但已经迟了，这就需要进行早期的一级预防。西魏的孙思邈千金要方诊候曰：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”。为什么要提高血压人群的一级预防？为什么要关注高血压人群的降脂治疗？首先，只有高血压人群目前最值得关注，最能够带来现实意义的一类人群。因为在所有人群中进行一级预防不现实。只有那些能够从他汀中获益的人群，应用他汀才是正确的。从目前精准医学的角度，显然高血压人群是目前医师能够找到从他汀治疗中获益的人群。第二，血脂异常是动脉粥样硬化形成的元凶，同时还有很多帮凶，即我们所说的危险因素，这就是所谓的多因素相互作用结果。在动脉粥样硬化的形成过程中，除血脂异常之外，最大的帮凶就是高血压。第三，现有的流行病学调查和临床研究证实，高血压人群中很大一部分人会发展成为SDVD，如冠心病、心肌梗死、缺血性卒中等，甚至由高血压引起的慢性肾病也与动脉粥样硬化有关，肾脏的动脉粥样硬化也可能是高血压引起的肾功能不全的一个中间环节，因此高血压人群无论是从流行病学研究还是从临床实践，以及发病机制，都证实会引起动脉粥样硬化性疾病。第四，ASCOT研究、HOPE-3研究以及最新发表的10万人群等大型研究充分证明对高血压患者进行降脂治疗能带来益处。但从目前中国整体心血管疾病的防控来说，三大战役即戒烟、降压、降胆固醇都任重道远。由于对高血压本身的控制都还不是非常理想，因此对高血压人群的降脂治疗还刚刚开始。所以要积极呼吁，加强对高血压人群管理：一是控制好患者血压；二是控制好患者血脂；三是劝导患者戒烟；四是控制好血糖升高患者的血糖，这就是ASCVD的一级预防。门诊联合降压降脂治疗是ASCVD预防的重要措施，而服药依从性是ASCVD一级预防中的重要环节。想请您根据您的临床实践，阐述一下氨氯地平阿托伐他汀作为具有循证证据的单片固定复方制剂，在ASCVD的一级预防中具有何种优势及临床实践中的挑战。赵水平教授氨氯地平阿托伐他汀这一组合在高血压患者ASCVD一级预防中具有绝对优势。一是2010中国高血压防治指南特别推荐，价格低廉的小剂量多效固定复方有利于改善综合干预的依从性和效果。2012年英国高血压学会（BHS）声明，肯定了单片复方制剂依从性高、简化治疗、血压控制率高等优势。二是UMPIRE研究指出，单片复方制剂使依从性提升21；荟萃分析提示，单片复方制剂较自由联合可使不依从治疗的风险减低24；MedImpact医疗系统数据提示氨氯地平阿托伐他汀提高治疗依从性23倍。虽然氨氯地平阿托伐他汀具有很大优势，但在实际应用中仍有很多挑战。首先来源于医师的理念，医师在看诊血压高患者应用降压药已形成共识，且如果降压效果不良可以两药联合，甚至三药联合；第二从患者的角度，患者只清楚血压高要进行降压，但对于什么时候需要开始降脂治疗，医师不清楚，患者就更不清楚。因此，目前最需要开展的工作，就是积极宣传对高血压患者需要进行降脂治疗。对于高血压患者，血压降低可以带来益处，而高血压患者的血脂降低能带来更大益处。但高血压患者什么时候开始降脂治疗是目前最大的困惑，是根据检验单上所显示的血脂异常才开始降脂治疗，还是根据最新的HOPE-3研究结果，只要是高血压患者就要开始降脂治疗，这是在制定新指南时也需考虑的问题。由于目前没有足够的证据证明所有的高血压患者都需要进行降脂治疗，因此目前的血压指南等都在制定高血压人群中需要降脂治疗的危险分层。但根据流行病学等制定的危险分层与临床医师在实际应用之间还存在很大差距，因为医师在诊疗过程中容易产生惰性思维，即经验式、习惯式思维，在给患者看病过程中，临床医师不可能像做流行病学专家或做研究等循证医学专家那样经过仔细考虑或计算、查阅文献形成假说、找到明确证据后再给予患者诊疗。因此，不管是循证医学还是危险分层，针对提高高血压患者的血脂治疗率，需要简化流程，给予医师明确的指导。对高血压患者，胆固醇值超过一定数值即可进行降脂治疗。但具体值应该规定在多少？目前我国检验单上面显示的血脂值超过4.1 mmol/L才是升高，所以高血压患者的血脂数值超过4.1 mmol/L才给予降脂治疗，检验单上面的数值异常影响着临床医师的用药，指南上规定的降脂治疗起始值也是根据检验单结果制定。因此，要将高血压患者作为积极的关注人群，从学会、到团体、到医疗系统各个方面要和检验科医师一起，对诊断高血压的患者，应将其正常值降至3.4 mmol/L（或者3.0 mmol/L甚至2.6 mmol/L），超过该值就需要进行降脂治疗。门诊中国成人血脂异常防治指南2016公布在即，作为参与血脂指南制订的专家，想请您谈谈新指南中对于高血压患者的血脂管理是如何规定的，其降脂目标值如何？赵水平教授在10月24日即将发表的中国成人血脂异常防治指南2016中，制定了ASCVD风险评估流程如下图所示，将ASCVD患者直接列为极高危人群，将LDL-C4.9 mmol/L或TC7.2 mmol/L、糖尿病患者（1.8 mmol/LLDL-C4.9 mmol/L 或3.1 mmol/LTC7.2 mmol/L且年龄40岁）列为高危人群，对此两类人群直接进行降脂治疗。对不符合者，评估10年ASCVD发病危险，对其进行危险分层，且风险在中危的人群需要进行降脂治疗。在对ASCVD 10年发病危险为中危且年龄小于55 岁者，评估其余生危险，将收缩压 160 mm Hg或舒张压 100 mm Hg、非-HDL-C5.2 mmol/L（200 mg/dl）、HDL-C1.0 mmol/L（40 mg/dl）、BMI28 kg/m2、吸烟等具有2项或以上危险因素定义为高危。但由于图表比较繁琐，临床医师在实践中应用起来比较困难，应明确规定医师在某种情况下血脂达到多少水平就应该进行降脂治疗，比如高血压患者合并吸烟，当LDL-C大于2.6 mmol/L就应该进行降脂治疗，以减少理论与实践之间差距。图. ASCVD危险评估流程图门诊我国平均LDL-C水平较西方人群低，对他汀耐受性较差，作为血脂防治方面的专家，您认为适合我国高血压患者降脂治疗的他汀剂量如何界定？赵水平教授个人认为，不管是针对高血压患者ASCVD的一级预防还是二级预防，都推荐中等强度他汀。他汀口服后在肝脏吸收并迅速排泄，不进入血液循环。10 mg阿托伐他汀相当于中等强度他汀，可使血脂降幅达37，而80 mg阿托伐他汀虽然理论上可使血脂水平下降55，但实际上只达到51，也就是说，增加70 mg阿托伐他汀只使血脂水平下降增加1418，即每增加10 mg阿托伐他汀只使血脂水平下降2到2.5，即加重经济负担，又显然会增加副反应。因此，不管是从国家层面、从患者层面，还是从社会层面，10 mg阿托伐他汀性价比最高，是降脂治疗的最佳剂量，对患者来说，也是效价比最大。医师简介赵水平中南大学湘雅二医院主任医师、教授、博士生导师曾任中南大学湘雅二医院心血