1例肺脓肿患者的病例汇报ppt课件

. 2012.5.18，1例肺脓肿患者的病例报告，肺脓肿，临床特征：高热咳嗽大量脓臭痰； x射线显示气液水平的空洞。 肺脓肿是由多种病原体引起的肺化脓性感染，肺组织坏死而形成的脓腔。 【概念】、【病因和发病机制】，病原体为上呼吸道、口腔定植菌。 其中厌氧菌感染占有重要地位。 感染途径吸入感染血源感染继发感染病原菌因感染途径而异。 常见病原菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌。(1)吸入性肺脓肿、口腔内污染分泌物吸入免疫功能减退，是最常见的肺脓肿。 好发部位与解剖结构、体位有关。仰卧：上叶后段下叶背段； 座位：下叶后基底段，右侧卧位：右上叶的前段或后段。、右肺、(二)继发性肺脓肿，邻近器官的化脓性病灶，如膈下脓肿、肾周围脓肿等。 多继发于肺部其他疾病，血源性肺脓肿多发，分布于两肺边缘。 其他部位为化脓病灶引起的菌血症，可引起肺脓肿。足量病原菌有细支气管阻塞；【病理】，肺脓肿发病的必要条件：足量病原菌有细支气管阻塞。 【临床表现】，(1)症状。 1 .急性吸入性肺脓肿，伴有寒冷、高热、感染中毒症状咳嗽、咳痰、胸痛发病后第10-14天，突然出现大量脓臭痰，随后中毒症状减轻患者约1/3左右咯血。2.血源性肺脓肿，原发灶症状全身脓毒血症表现严重几天或几周后出现咳嗽、咳痰，痰量少。3.慢性肺脓肿，慢性咳嗽、咳脓痰、咯血反复不规则的发热贫血、消瘦，可见鼓状的手指。(二)体征、体征与肺脓肿大小、部位有关。 初：肺无阳性征象，患侧可闻及湿罗音病变进展：出现肺实质体征，可闻及支气管呼吸音肺脓腔增大：可闻及空瓮音病变可闻及胸膜摩擦音，或呈胸腔积液征象血源性肺脓肿.【实验室检查】、痰检：痰多为黄绿色脓性，置层。 普通痰培养不可靠。 血常规：白细胞数明显增高，中性粒细胞90%以上，慢性患者贫血。 支气管镜：不仅有助于明确病因的诊断，也可用于治疗。【x射线表现】、初期的大的浓密的影子，之后，浓密的影子中出现透光区域和液平最后残留纤维条索影。慢性肺脓肿：不规则的厚壁空洞，周围有条索状的影子。 有不同程度的肺叶收缩。【诊断】、病史：手术、昏迷误吸史、化脓病灶。 临床表现：高热、寒战、咳嗽大量脓臭痰。 x线检查：包括液平在内的空洞。原则：抗菌药物治疗和脓液引流；1 .抗菌药物治疗、吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺脓肿：-内酰胺酶耐药青霉素或头孢菌素； 万古霉素，胸苷。 阿米巴原虫感染：甲硝唑、吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺脓肿：-内酰胺酶耐药青霉素或头孢菌素； 万古霉素，胸苷。 吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺脓肿：-内酰胺酶耐药青霉素或头孢菌素； 万古霉素，胸苷。 吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑、血源性肺脓肿：-内酰胺酶耐药青霉素或头孢菌素； 万古霉素，胸苷。疗程：一般为8-12周，x线胸部脓腔及炎症消失或仅有少量残留纤维化。 抗菌药物治疗，体位引流：脓肿部位高，支气管开口向下引流。 2、应用脓液引流、祛痰药或雾化吸入、支气管扩张剂。 支气管镜的清洗和吸引。、适应症：肺脓肿过程超过3个月，内科治疗推测脓腔不缩小，或者脓腔难以关闭者。 大咯血经内科治疗无效或危及生命。 伴支气管胸膜炎及脓胸吸引、引流及冲洗效果差者。 支气管梗阻限制了像肺癌一样的呼吸道引流。 3 .手术治疗。重视【预防】、口腔、上呼吸道慢性感染病灶的治疗。 鼓励病人咳嗽，保持呼吸引流畅。 合并肺炎必须立即用抗菌药物治疗。，病例介绍，基本状况，姓名：马*性别：男性年龄： 69岁住院时间： 2012年3月08日出院时间： 2012年3月22日住院天数： 15日不良嗜好：无烟酒嗜好，民族：回身长： 176cm体重： 68Kg体重指数： 22体温： 38.9血压： 170/90mmHg 主诉：患者入院前8月感冒后咳嗽、咳痰、痰为黄脓痰，痰中带血，无发热、盗汗，无胸痛，患者未得到充分重视但治疗，咳嗽、咳痰、咯血未拖延。 2011年8月来兰州市肺科医院就诊，胸部CT示：右侧胸廓凹陷，右下肺大片状高密度影伴空洞形成，右侧胸膜钙化，经抗感染、止血对症治疗后，咳嗽、咳痰、咯血较以往好转。 然后，患者每感冒症状就会恶化，活动后出现气短、乏力感。 此次入院前半段感冒后出现发热，体温达39，伴寒战，夜间穿着，咳嗽、咳痰加重，难出脓血痰，自觉胸闷、气短、乏力、食欲减退，服用解热药后体温未下降，无胸痛、恶心、呕吐，无头痛、头晕，进一步诊治当患者病后神志不清，精神欠佳，食欲差，睡眠尚好，大小正常，体重无明显增减。 现病史，平时有体质良好高血压史3年，最高血压达180/110mmHg，开始口服“罗布麻”，血压控制差，随后更换“硝苯地平缓释片(20mgqd )”，血压控制良好糖尿病等内科无慢性病史，乙型肝炎、结核等既往史、生命体征： T38.9、P103次/分钟、R21次/分钟、BP170/90mmHg。 查体：神志清楚，精神尚好，右侧胸廓塌陷，右下肺触觉语颤，叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，干湿性未闻及音，双下肢无水肿。 血气分析： PH7.43，PCO234mmHg，P0275mmHg，Sa0295%。 心电图：窦性心动过速，103bpm，房性心动过速，异常心电图。 正常检查。1 .慢性肺脓肿不排除肺结核2 .高血压病(2级，高危)诊断要点：1.老年男性，慢性发病； 因“间断咳嗽、咳痰、痰中带血8月馀，加重伴发热半个月”入院3 .体检： T38.9，BP170/90mmHg。 右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，干湿性未闻及声音4 .既往胸部CT(2011.08 )显示，右侧胸廓凹陷，右下肺大片状高密度影伴空洞形成，右侧胸膜钙化5 .实验室无检查指标。 治疗原则：抗感染、脓液引流、祛痰、止血、降压治疗。 评价诊断、早期治疗方案、抗感染疗效：仔细观察患者的症状变化，注意肺部听诊变化，包括体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状的颜色变化，关注实验室检查结果。 注意药物ADR的发生：监测血压、血糖、夜间睡眠质量控制滴速：左氧氟沙星每100ml点滴时间不得超过60分钟，避免阳光过度照射或接触人工紫外线。 注意药物之间的相互作用，早期药学监护计划，血糖：7.51mmol/L肾功能，电解质，凝血正常痰结核菌涂片检查为阴性胸部CT :右下胸膜较厚，粘连、钙化，邻近肺组织见炎性变化。药物治疗日志，Day1(3.8)，检查结果报告：治疗：左氧氟沙星，头孢他啶，药物治疗日志，Day1(3.8)，药学监护点：控制亚胺培南西司他汀滴速，1g亚胺培南滴速不应低于40分钟至60分钟.咳嗽、咳嗽、发热、咳黄脓痰，痰无异味，痰中带血，偶有呼吸困难。 查体： T:36.8，BP:156/68mmHg，右下肺触觉语颤弱，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。 腹部b超示：胆囊萎缩伴胆囊结石(充盈型)，左肾囊肿8 d痰培养结果报告：正常菌群生长，今天送痰结核菌涂片检查未检出结核菌。 继续前一天的治疗。 没药了。 药学监护要点：1.指导患者进行体位引流。 2 .监测血糖水平。 药物治疗日志，Day2(3.9)，咳嗽，发热，咳黄脓痰，痰中无异味，痰中带血，血量明显减少，偶有胸闷。 查体： T:36.6，BP:141/70mmHg，右下肺触觉声颤，叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性声。 选择气管镜检查明确诊断，吸痰，内科疗效差的，考虑外科手术治疗。 继续前一天的治疗。 没药了。 药学监护要点：1.随访患者脓液引流情况。 2 .继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，注意肺部听诊变化，监测血糖、血压等变化。 药物治疗日志，Day4(3.11 )，咳嗽症状减轻，无发热，咳黄脓痰，痰无异味，痰中带血，血量明显减少，呼吸困难，气短症状好转，诉腹胀，右上腹部不适。 查体： T:36.7，BP:113/70mmHg，听诊右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。 今天行气管镜检查明确诊断，镜下吸痰，镜下检查结果显示化脓性炎症的变化。 9日痰培养结果报告于12日：中量念珠菌。 12日清晨采血检查结果报告：药物治疗记录，Day6(3.13 )、，治疗：亚胺培南西司他丁无效，药物治疗记录，Day6(3.13 )、药学监护点：1.观察患者有无氨苄西林过敏反应。 2 .监测肝功能。 3 .建议监测血糖，多烯磷脂酰胆碱液组加胰岛素中和葡萄糖。 4 .关注重新审视痰培养结果。 5 .继续监测患者体温、咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化，注意肺部听诊变化，监测血压变化。精神差，昨晚4点诉腹痛、恶心、高烧，当时未测体温，今晨7点测体温39.0，给予吲哚美辛栓1/3枚肛门栓，物理冷却后体温逐渐下降，咳痰症状减轻，痰中无血丝。 查体： T:38.4，BP:159/80mmHg，巩膜黄染，右下肺触觉语颤弱，叩诊呈浊音，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。 右上腹部压痛明显，Murphy征阳性，有反跳痛。 今天再次探讨肝功能和血糖报告：药物治疗日志，Day8(3.15 )，诊断为消化科会诊，胆囊结石和胆囊炎急性发作。 建议继续治疗肝脏变黄，在条件允许时行MRCP (胰胆管造影)检查。Murphy征是胆囊病变中出现的症状。 医生检查时将左手掌放在患者的右前下胸部，将左手拇指按在右腹直肌外缘和右肋缘的边界，慢慢深吸气，吸气时因疼痛突然停止，则为Murphy症阳性，又称胆囊触痛症，多见于急性胆囊炎。-墨菲氏征、治疗：药物治疗日志、Day8(3.15 )、药学监护点：1.仔细观察患者体温、腹痛程度、巩膜黄染有无消失。 2 .继续监测咳嗽程度、咳痰量及痰性状变化、肺部听诊变化。 3 .监测患者血糖、血压； 于上午3时发热，体温达39.0，腹痛、恶心、咳嗽、咳痰症状减轻，痰中无血丝。查体： T:38.2，BP:152/76mmHg，巩膜黄染，右下肺触觉语颤弱，叩诊呈浊音，右下肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性声音右上腹压痛明显，Murphy征阳性，反跳痛。 再次请求消化科会，建议进行胰胆管造影(MRCP )检查。 患者已连续2天痰中无血丝，建议白眉蛇毒凝血酶止血治疗无效，医生采用。 药学监护要点：1.继续监测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染消退和咳嗽程度、咳痰量和痰性状变化、肺部听诊变化等。 2 .监测患者血糖、血压； 3 .关注胰胆管造影检查结果。 药物治疗日志，Day9(3.16 )，仍有腹痛、恶心、高烧，昨天体温最高可达39.0，17日下午开始咳黄痰，痰量多，不出血，夜间难以入睡，咳嗽症状较前好转。 查体： T:36.8，BP:150/65mmHg，巩膜黄染，听诊右下肺呼吸音稍低，双肺干湿性未闻及声右上腹压痛明显，Murphy征阳性，有反跳痛。 MRCP检查结果：1.胆囊结石和胆囊炎2 .胆总管结石和胆囊炎多见3 .左侧肾盂旁囊肿4 .右肺下胸膜有陈旧性病灶。 药剂师建议取痰标本进行细菌学检查。药物治疗日志、Day11(3.18 )、治疗：药物治疗日志、Day11(3.18 )、药学监护点：1.关注患者夜间睡眠状况。 2 .继续监测患者体温、腹痛程度、巩膜黄染消退和咳嗽程度、咳痰量和痰性状变化、肺部听诊变化等。 3 .监测患者血糖、血压；今晨7时发热，体温达39.5，予吲哚美辛栓1/3枚肛塞，体温逐渐下降，头痛、恶心、咳嗽症状减轻，伴少量咯痰、黄脓痰。 查体：T:39.2，BP:160/110mmHg，听诊巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右上腹压痛不明显，Murphy征阳性，无反跳痛。 19、20、21日痰培养结果均为少量白念珠菌。 目前患者发热起因于胆囊炎，转移至肝胆外科进行手术治疗。 药物治疗日志，Day15(3.22 )，出院诊断：1.慢性肺脓肿(右)2.高血压病(2级，高危)3.胆囊结石和胆囊炎4 .胆总管结石和胆管炎5 .左侧肾孟旁囊肿，药物治疗日志，Day15(3.22 )，出院医师指示：1.注意增强生物抵抗力的口腔卫生， 预防胃内容物误吸入气管的上呼吸道、口腔感染灶必须根治的肺部感染安静卧床增强营养。 2 .肺脓肿抗菌疗程长，一般为8-12周，出院后应服用规律的足程药物。 3 .定期复查胸部CT，必要时行胸外科手术治疗。 出院后再次发高烧，因咳嗽、咳痰加重等不适来我院呼吸科就诊。讨论，肺脓肿脓液引流，肝功能不全的药品使用原则，抗感染药物治疗，继发性肺脓肿：由细菌性肺炎继发感染引起的慢性肺脓肿； 咳嗽、脓痰、反复发热咯血、持续数周至数月精神萎靡、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状白细胞总数明显上升，中性粒细胞90%以上无明显阳性征象金葡萄