02 哮喘急性发作的病情评估及治疗流程.ppt

,哮喘急性发作的病情评估及治疗流程,内容提要,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作,定义：气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内即危急生命,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,6005005004003002001000,04812162024,PEF（L/Min）,时间（h）,正常人,患者,哮喘急性发作,支气管哮喘急性发作,慢性炎症,结构改变,急性炎症,时间,BarnesPJ,慢性炎症过程中的急性发作,哮喘反复急性发作,哮喘发作的诱因,室内、外变应原室内、外空气污染职业暴露食物和食物添加剂药物,急性上呼吸道感染情绪应激其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经前等,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,哮喘发作早期预警征象,频繁咳嗽，尤其在夜间呼吸用力或气短运动时感到疲乏或乏力运动后感到胸闷或咳嗽感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常PEF值降低出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛）睡眠障碍,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,哮喘严重发作的临床特点,严重呼吸困难肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺神志改变：烦躁疲乏或嗜睡奇脉严重呼气流速下降：应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟，或60%正常预计值，或无法测定发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,重症哮喘发作的常见原因,致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快药物因素,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,有死亡高危因素的哮喘患者,以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没有使用吸入糖皮质激素者过度依赖于速效吸入型2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,哮喘急性发作危及生命的症状体征,经测定PEF35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO292%,PaO290%（儿童95）,疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常：轻-中度体征PEF20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短,雾化吸入注意事项,雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物,不同病情吸入装置的选择,茶碱类药物静脉应用,氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射滴注速度0.25mg/kg/Min维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐,轻中度哮喘发作:SABA治疗反应不完全，应口服泼尼松龙0.51mg/kg或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射甲基泼尼松龙80160mg/d，或氢化可的松4001000mg/d,地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用,推荐疗程:(EvidenceB)疗程一般不超过一周儿童：3-5天成人：治疗7天与14天疗效相同,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,常规治疗方法：氧疗建立静脉通道，纠正脱水2受体激动剂/联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI储雾罐（spacer)氨茶碱/多索茶碱糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、静脉、短程,重症哮喘发作的治疗-常规治疗,纠正酸碱失衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作