急性一氧化碳中毒

.,急性一氧化碳中毒,苏州第五人民医院职业病科,.,前言急性一氧化碳中毒是吸入较高浓度一氧化碳(CO)后引起的急性脑缺氧性疾病，少数患者可有迟发的神经精神症状，部分患者亦可有其他脏器的缺氧性改变。,.,它广泛地存在于生产与生活环境中，每年因CO中毒而死亡者仍居各种意外死亡首位；急性CO中毒死亡人数占所有急性职业性中毒48%首位。CO中毒在全世界都是严重的问题，为此人们对CO中毒的诊治与预防做了大量研究。,.,一、co的理化特征,CO是无色、无臭、无味、无刺激性的气体，是神经毒，不溶于水，但在氯仿、醋酸中容易溶解。大气中含量甚微，仅为0.04ppm,即百万分之一。当空气中CO的含量超过0.05%或30mg/m时就可中毒；当含量超过12.5%或12.5%时，便有爆炸的危险。,.,二、接触机会,任何含C的化合物燃烧不完全,均可产生一氧化碳(CO)。暴露于CO浓度较高的环境一定时间，就会发生CO中毒。1、职业性CO中毒：工业生产:炼钢、烧窑、煤矿瓦斯爆炸、化学工业生产中。,.,2、日常生活：通风不良环境中，煤炉、燃气热水器、失火现场等。3、长期接触低浓度一氧化碳能否造成“慢性一氧化碳中毒”至今尚有争论，不属于本次讨论内容。,.,三、发病机理,CO中毒主要引起组织缺氧。CO与Hb的亲和力比O2与Hb的亲和力大250倍，而与O2对Hb的竞争力取决于CO、O2、CO2的分压；接触时间；肺通气量；接触时机体的活动状态。COHb不能携带O2，它一旦形成不易解离，是O2Hb解离速度的1/3600，并进入恶性循环，造成组织缺氧。,.,COHb使O2Hb解离曲线左移。CO与肌红蛋白结合，生理氧化受抑制，供能障碍。影响氧从血液弥散到细胞内线粒体，损害线粒体功能。CO与线粒体中还原型细胞色素氧化酶的二价铁结合，使细胞呼吸抑制，与线粒体中细胞色素a3结合，阻断了电子传递，抑制组织呼吸。,.,由于中枢神经系统对缺氧极为敏感，CO中毒时损伤也最为严重，可引起脑水肿、局部血栓形成、缺血坏死、脱髓鞘变性等病变。心脏是第二位易受累器官。,.,四、其他毒物对CO中毒的影响,CO2、一氧化氮、氢氰酸、三氯乙烯、二氯甲烷协同作用。亚硝酸钠、二氧化硫、二氯甲烷相加作用。H2O2、酒精互不相关。四氯化碳、醋酸碘、巴比妥拮抗作用。,.,五、临床表现,中枢神经系统：初期头痛、头晕、眼花、恶心、四肢无力、胸闷，继之产生不同程度的意识障碍，与脑缺氧的程度完全一致。,.,如临床上昏迷程度加深，双侧瞳孔缩小，病理反射阳性，或出现抽搐、癫痫持续状态、去大脑强直，或者视盘水肿，脑电图慢波增多呈中度或高度异常，常提示脑水肿。进一步发展形成小脑扁桃体疝，导致呼吸抑制死亡。,.,心脏：诱发或加重心绞痛及心肌梗塞，增高室颤的发生率。肺脏：呼吸节律改变;肺水肿征象;x线：两肺部阴影;肺功能异常,.,肝脏：肝功能异常。肾脏：肾功能不全或肾功能衰竭。听觉、前庭、眼：听力下降或耳聋、耳鸣、恶心呕吐、眼球震颤，视力障碍。皮肤粘膜：呈丹毒样红斑。肢体：肌肉丰满，肢体及臀部出现红肿、胀痛、发硬及皮温改变即非外伤性挤压伤或称筋膜间隔区综合症。,.,周围神经炎；部分病人因局部缺氧或中毒而造成，且多为单神经损害。受损支配区出现麻木、疼痛、感觉异常，减退、水肿，甚至瘫痪。其他：偶见急性胰腺炎，血栓性血小板减少性紫癜，红细胞增多症。,.,六、急性CO中毒诊断,急性CO中毒按中毒程度可分为(一)轻度中毒a)出现剧烈的头痛、头昏、四肢无力、恶心、呕吐;b)轻度至中度意识障碍，嗜睡、意识模糊、视物不清、感觉迟钝、谵妄、幻觉、抽搐等，但无昏迷；c）脱离有毒环境吸入新鲜空气或吸氧，症状很快消失。血液碳氧血红蛋白浓度10%-20%。,.,(二)中度中毒除有上述症状外，意识障碍表现为浅至中度昏迷，呼吸、血压、脉搏可有改变。经吸氧等抢救后恢复且无明显并发症者。血液碳氧血红蛋白浓度30%-40%。,.,(三)、重度中毒具备以下任何一项者:1.意识障碍程度达深昏迷或去大脑皮层状态。2.患者有意识障碍且并发有下列任何一项表现者:a)脑水肿;b)休克或严重的心肌损害;c)肺水肿;d)呼吸衰竭;e)上消化道出血;f)脑局灶损害如锥体系或锥体外系损害体征。碳氧血红蛋白浓度可高于50%。3.死亡率高，幸存者多有不同程度的后遗症。,.,七、急性一氧化碳中毒迟发脑病(神经精神后发症）（delayedneuropsychiatricseguelea,DNS）),急性一氧化碳中毒经救治意识障碍恢复后，经约2-60天的“假愈期”，平均2周，又出现下列临床表现之一者:,.,精神及意识障碍呈痴呆状态，谵妄状态或去大脑皮层状态;锥体外系神经障碍出现帕金森氏综合征的表现;c)锥体系神经损害(如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等)；d)大脑皮层局灶性功能障碍如失语、失明等，或出现继发性癫痫；,.,e）周围神经炎（皮肤感觉障碍、色素减退、水肿及球后视神经炎和颅神经麻痹。头部CT检查可发现脑部有病理性密度减低区;脑电图检查可发现中度及高度异常。目前统一说法：由急性CO中毒延续下来的神经精神症状称为CO中毒后遗症，而出现假愈期者急性CO中毒称为迟发性脑病。,.,迟发性脑病发病机理,三种学说：1.血管因素学说2.自由基学说3.免疫学说,.,八、诊断原则根据吸入较高浓度一氧化碳的接触史和急性发生的中枢神经损害的症状和体征，结合血中碳氧血红蛋白(HbCO)及时测定的结果，现场卫生学调查及空气中一氧化碳浓度测定资料，并排除其他病因后，可诊断为急性一氧化碳中毒。,.,九：co中毒的实验室检查,血液碳氧血红蛋白测定一般认为：轻度中毒COHb为1020%中度中毒COHb为3040%重度中毒COHb为4小时,或暴露CO环境8小时,救治清醒后病情又有反复者。中毒昏迷清醒后仍有对外界反应不良,或头晕、头痛,心律紊乱,抽搐等心脑缺氧者。,.,中毒后恢复不良出现神经精神症状者。出现迟发脑病,病程大多在6月至1年以内者。意识虽有恢复,但血HbCO升高者。轻度中毒病人持续头晕头痛,或年龄40岁以上或重度脑力劳动者。脑电图,CT检查异常者。出现皮肤损害，挤压伤及周围神经损害。,.,(3).治疗方法根据病情选用高压氧舱舱型，大舱可以容纳多人进行治疗,医护人员可同时进舱救治和护理，便于直接观察病情变化。因此危重病人或昏迷病人以大舱为宜,；小舱以纯氧加压,仅能容纳一人，不用戴面罩，适合于呼吸无力，气管切开病人及轻中度中毒患者。,.,具体加压方法及治疗时程，疗程视病情而定。一般首次加压2-3ATA，或达3.5ATA,开始治疗的13天,每天应治疗23次,以后改为每日一次,压力稍低于首次治疗。一般重者时程、疗程长，轻者则短。压力及时程要相呼应，绝对不能超过安全范围，否则会引起氧中毒等不良后果。在高压氧治疗的间歇期,有条件最好给予常压面罩纯氧治疗。,.,(4).注意事项4.1高压氧治疗前,首先应弄清诊断,鉴别诊断及有无合并症存在。4.2发现急性CO中毒中毒后立即给予充足的氧气(包括运送病人途中)。直至开始高压氧治疗，确保呼吸道通畅及输液通路，并根据全身紧急情况进行相应处理。,.,4.3在使用高压氧治疗的同时，应积极配合其它对症、支持，抗感染疗法，加强护理。4.4对于脱离中毒现场较久,未能行高压氧治疗者,为改善病情,预防后遗症及迟发脑病的出现,应积极采用高压氧治疗,不要轻易放弃治疗机会。,.,4.5伴有轻度肺部感染的昏迷病人，应尽可能坚持高压氧治疗，以挽救病人生命。此时可降低治疗压力并投用抗感染药物。4.6CO中毒伴有其它有害气体中毒时，应采取相应措施，并积极进行充分的高压氧治疗。4.7对重度昏迷时间长，HbCO40，明显代谢性酸中毒，年老体弱者，应给予充分高压氧治疗，防止迟发脑病的发生。,.,4.8老年人多伴有潜在心肺功能不良，高压氧治疗中压力不宜过高，时程不宜过长。4.9多个并发症存在，应抓主要矛盾，兼顾次要矛盾。4.10妊娠CO中毒者，原则上应接受高压氧治疗。,.,十二CO脑损伤研究的难点,多数实验利用动物进行，很少有人的研究。尚未复制出迟发性脑病动物模型。解毒剂的研究未有进展。,.,十三CO中毒脑损伤研究进展,脑血流变化缺血缺氧影像学研究脑的脂质过氧化、细胞因子神经细胞凋亡,.,十四CO中毒急诊流程,一.接诊值班医师接到急诊电话迅速至急诊室接病人，如家属送来则详细询问病史，120送来与120医师交接病人，如为职业中毒应详细登记“公共卫生突发事件记录表”在准备抢救的同时汇报院领导并电告疾控。二.病情判断三.积极抢救、治疗,.,十五预防,预防不但属于个人的责任，而且也是个公共卫生问题。1.减少或杜绝职业性中毒的主要环节，凡是可能泄漏CO的生产部门一定要有安全措施，定期检查。对于有CO污染的埸所要加强通风，并严密检修管道阀门，以防CO泄漏，应尽可能安装CO自动报警器；2.车间内应配CO呼吸防护器或供氧式呼吸防护器、药品急救箱3.加强急性CO中毒急救互救知识宣传教育。,.,矿井应是CO中毒的重要部门，应定期环境监测，矿井放炮后应严格操作规定，待充分通风后方可进入作业场所。如要进入CO浓度高的埸所，须戴防毒面罩。,.,十六家庭救护,1.立即打开门窗通风，迅速将患者移至空气新鲜通风处，卧床休息，保持安静、保暖。2.确保呼吸道通畅3.头置冰袋以减轻脑水4.迅速将患者送往有高压氧仓治疗条件的医院，转送途中严密监测患者神色、面色、体温、呼吸、脉博。,.,十七家庭如何避免co中毒,1热水器或煤气不应置于家人活动房间内。2宜经常保持室内良好的通风状态，尤其在冬天与雨天。3应注意热水器或煤气的正确使用与保养，并随时注意是否处于完全燃烧状态。4煤气具应放在不易燃烧的材料上。5自动点火的煤气具点火的未燃时，应稍停片刻，让己流出的煤气放散后再点火。,.,6.使用煤气前应闻闻煤气味，确定是否漏气。7.煤气具切勿安置于密闭浴室或通风不良处。8注意检查连接煤气具的橡皮管是否好。9.居室内火炉要安装烟囱，烟囱结构要通风良好。10.吃火锅用木炭时，一定注意室内通风。11.冬季开车用空调谨防co中毒，车主应注意排气系统是否漏气,.,附:急性化学中