出血性疾病概述ppt课件

出血性疾病是由于遗传(先天性)或后天因素导致的一种或多种患者止血、凝血和纤溶机制或抗凝机制异常而引起的一组疾病。正常抗凝机制，血管因素：血管性血友病因子(vWF)释放，血小板粘附组织因子(TF)释放，外源性凝血启动基础胶原暴露，激活因子，内源性凝血启动凝血酶调节蛋白(TM)释放，蛋白C(PC)系统启动内皮素(et)释放等。为增强血管收缩，血小板因子：血小板膜蛋白Ib (GP Ib)为受体，血小板粘附于受损的皮下胶原纤维GPIb和GPIa至vWF，血小板通过纤维蛋白原连接聚集分泌或释放活性物质如血栓素A2(TXA2)、血小板因子3 (PF3)等加速凝血、血凝块收缩，维持血管内皮完整性。凝血因子：14个凝血因子(12个经典凝血因子和2个激肽系统)，除因子、Ca2外均为蛋白质，除组织因子()外均在血浆中，因子为因子的激活形式，已被取消(2)凝血过程： (1)凝血活酶生成分为内源性凝血途径和外源性凝血途径(2)凝血酶生成(3)纤维蛋白生成(3)凝血途径图1，(3)凝血途径图2。 (4)抗凝机制，(1)抗凝血酶(at-)系统，主要是灭活f-xa和凝血酶(2)蛋白c系统，包括小梁网、前胶原、磷脂复合物等。 通过灭活F、F(3)组织因子途径抑制物(TFPI)，通过抗Fa、TF/Fa复合物肝素，与AT-联合作用。纤溶机制，成分：纤溶酶原(PLG)、纤溶酶原(PL)、组织纤溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶纤溶酶原激活物(u-PA)、纤溶酶原相关抑制剂(PAI、a2-PI、a2-AP等。纤溶酶原系统的激活：内源性途径的激活，F激活激肽释放酶(PK)为激肽释放酶，激活纤溶酶原为纤溶酶原，这是继发性纤溶的理论基础。外源性途径、内皮或组织损伤、t-PA或u-PA进入血液激活纤溶是原发性纤溶的理论基础。纤维蛋白溶解亢进、循环抗凝剂增加、血小板异常、多种或复杂因素、血管异常、凝血障碍、出血性疾病分类、先天性(遗传性)遗传性毛细血管扩张症巨大海绵状血管瘤马凡综合征等。获得性(多数)过敏性紫癜感染性紫癜坏血病(维生素C缺乏)单纯性紫癜等。(1)血管因素，(2)血小板减少，(1)血小板减少，(1)血小板减少，(2)血小板减少，(2)血小板减少，(3)血小板减少，(4)血小板减少，(5)血小板减少，(4)血小板减少，(5)血小板减少，(4)血小板减少，(5)血小板减少，(5)血小板减少，(5)血小板减少，(5)血小板减少，(6)血小板减少，(6)血小板减少，(7)血小板减少，(6)血小板减少，(7)血小板减少，例如特发性血小板减少性紫癜血小板分布异常，如脾功能亢进，血小板因子血小板2.血小板增多症)原发性：原发性血小板增多症继发性：炎性疾病、恶性肿瘤等。血小板因子血小板(2)。3.3.血小板质量异常遗传性：发现血小板粘附、分泌、活化和聚集异常，促凝功能缺陷如血小板减少、血管性血友病等获得性：由阿司匹林等药物引起的血小板功能缺陷、尿毒症、感染等。血小板因子血小板(3)，先天性凝血因子异常：血友病获得性凝血因子异常：与先天性凝血因子异常相比，大多为肝脏疾病、维生素K缺乏等复合凝血因子缺陷，(3)凝血因子，(4)抗凝和纤溶异常。肝素过量、肝素样物质(如恶性肿瘤)敌鼠钠中毒、香豆素类药物过量(拮抗维生素K)免疫相关抗凝物质增加(如狼疮抗凝剂)蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量、由复杂因素引起的出血性疾病进展严重，治疗困难，预后差。其临床重要性已引起极大关注，如弥散性血管内凝血、严重肝病、vWD(遗传性)，(5)复杂因素、出血性疾病的诊断依赖于相关的实验室测试来确定它们是否是出血性疾病。初步诊断是什么样的疾病，明确诊断是什么样的疾病，项目血管性血小板凝聚障碍在女性中比在男性中更常见，在家族史中较少见，在皮肤紫癜中较少见，在皮肤瘀斑中非常常见，在皮下血肿中罕见，在关节出血中罕见，在内脏出血中罕见，在月经过多中偶见，在创伤性出血中罕见，在常见出血性疾病的临床特征中罕见， 主要疾病正常/延长正常正常正常正常Plt降低延长正常正常正常Plt功能障碍正常延长正常正常延长正常正常vWD正常延长正常延长正常正常壁内异常/延长正常延长正常壁外异常延长正常延长正常正常延长正常正常正常延长正常正常正常重肝，弥散性血管内凝血降低延长延长延长延长延长延长延长减少延长延长延长几种常用的出血性疾病筛查试验，血浆凝血酶原时间(PT)，正常参考值(手工法和血凝仪法):12-16秒。 用不同的仪器和试剂测得的同一血浆的凝血酶原时间也有所不同。需要正常控制。如果PT超过正常对照组3秒以上，则具有临床意义。凝血酶原时间(PT)是指将组织因子(TF，如兔脑渗出物)和Ca2加到被测血浆中后，血浆凝固所需的时间。利用正常血浆的凝血酶原时间/活性曲线，比较患者血浆的凝血酶原时间，活性(PTA)可计算为正常活性的百分比，正常值为80%-100%，主要用于评价肝病患者。该项目在国外已基本取消。凝血酶原时间比(PTR)受试血浆中的凝血酶原时间与正常人血浆中的凝血酶原时间之比。参考值为1.00.05。国际标准化比率(INR): INR):INR=PTRISI，参考值为1.00.1。ISI是一个国际敏感性指数。组织凝血活酶标记的国际标准工业指数值是必要的铂检测。INR用于监测接受口服抗凝治疗的患者。对中国来说合适的国际收支平衡国际收支平衡表是根据国际收支平衡表计算的，或者国际收支平衡表是标准化的国际收支平衡表。同一样品中不同凝血活酶测定的凝血酶原时间不同。然而，如果采用国际标准化比率(INR)报告，在不同实验室中使用不同仪器或凝血活酶(ISI不同)测定的相同血浆的INR大致相同且可比较。世卫组织建立了人脑组织凝血活酶，作为制造商和实验室评估凝血活酶试剂的国际参考。大多数市售动物源凝血活酶的灵敏度低于国际参考标准(ISI=1.0)，其ISI约为1.2 2.8。重组人组织因子的ISI在0.96-1.12之间，准确度高。PT延长：先天性外源性凝血因子、和纤维蛋白原()缺乏；获得性凝血因子缺乏，如急性弥散性血管内凝血消耗低凝血期、原发性纤溶亢进(因子1缺乏)、梗阻性黄疸、维生素K缺乏。血液循环中存在抗凝物质：如口服抗凝剂(华法林是一种维生素K拮抗剂，可竞争性阻断维生素K依赖性凝血因子2、7、9、10)、肝素(肝脏疾病期间肝素增加和失活减少)、果糖二磷酸钠及其他抗凝剂和异常抗凝剂(狼疮抗凝剂)等。PT缩短：弥散性血管内凝血早期处于高凝状态；血栓栓塞性疾病和其他血栓前状态(凝血因子和血小板活性增加、血管损伤等。)；口服避孕药；先天性凝血因子升高；并且，活化部分凝血活酶时间(APTT)，正常参考值：22-38秒。与正常对照相比，它要长10多秒。原理：APTT试验是向柠檬酸抗凝血浆中添加表面活性剂，如高岭土、二氧化硅或鞣花酸和磷脂。在接触因子的最佳激活足够的时间后，进行钙化并测量凝固时间。这个名字来自磷脂试剂，一种从完全凝血活酶，即部分凝血活酶中提取的富含磷脂的物质。APTT结果取决于内生和共同因素。缺少一种或多种这些因素或存在影响其功能的抑制剂会延长APTT。一般认为，只有当因子水平降至正常水平的30%时，APTT才会延长，但在实践中，应考虑不同商品试剂对不同因子的敏感性差异。由于检测纤维蛋白的凝固不需要纤维蛋白的共价交联，无论是铂还是APTT都不能检测到严重的第十三因子缺乏。APTT延长期：凝血因子、PK(前激肽释放酶)、HMWK(高分子量激肽原酶)缺乏症血友病甲()、血友病乙()患者严重凝血酶原(因子)、凝血因子、减少和纤维蛋白原缺乏症：肝病、梗阻性黄疸、新生儿出血、吸收不良综合征、低(无)纤维蛋白原等。血液循环中存在抗凝物质：如抗因子(常见)或因子抗体、狼疮抗凝剂(与阴离子磷脂反应，经常导致APTT延长，很少导致血小板延长或两者兼有)。APTT试验是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝剂的常用试验。APTT简称：发现处于高凝状态，如凝血加速剂进入血液(静脉穿刺不顺利与组织液混合等。)和凝血因子活性增加、DIC高凝状态等。血栓性疾病和血栓前状态，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管疾病、肺梗死、深静脉血栓形成等。(3)样本离心不够，样本与血小板混合等。嘿。凝血酶时间(TT)，正常参考值：11-14秒。与正常对照组相比，延长3秒以上是有意义的。原理：TT在凝血酶(标准化)的作用下，将血浆纤维蛋白原转化为纤维蛋白(纤维蛋白丝)的时间。TT的延伸：肝素和肝素样抗凝剂(系统性红斑狼疮、肝素、肾病)和AT-III的存在显著改善(TT对肝素的存在非常敏感，并且加入硫酸鱼精蛋白或商业离子交换树脂来校正延伸的TT是推断肝素或肝素样抗凝剂存在的方法)。(2)纤维蛋白原降解产物(FDP)增加(如弥散性血管内凝血纤溶期)和(3)纤维蛋白原减少(遗传性和获得性，前者被归类为无纤维蛋白原，纤维蛋白0.4g/l)；低纤维蛋白原血症，0.5g/l u fib u 0.8g/l。后者包括原发性纤溶亢进，如前列腺切除术和子宫手术，继发性纤溶亢进)遗传性异常纤维蛋白原血症(正常含量和功能障碍)尿毒症。TT缩短：临床意义不大高纤维蛋白原血症当有钙离子存在或标本有微小凝块且酸碱度呈酸性时，纤维蛋白原(FIB或Fg)，参考范围：24g/LFIB为凝血因子一，是血液中含量最高的凝血因子。它是凝血酶的底物和高浓度纤溶酶的目标物质。它在凝血和纤溶系统中都起着重要作用。纤维蛋白原作为底物，在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白。除生理应激和妊娠晚期外，纤维蛋白原增加主要发生在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊娠高血压、急性肾炎、尿毒症、恶性肿瘤和血栓前状态等。FIB减少可见于DIC(纤维蛋白原消耗和纤维蛋白原的进行性减少，伴有继发性纤维蛋白溶解活性亢进)、原发性纤维蛋白溶解亢进(手术后如肺、甲状腺、子宫和前列腺释放的t-PA活化的纤维蛋白溶解酶降解纤维蛋白原)、重型肝炎和肝硬化(纤维蛋白原合成减少)、低(无)纤维蛋白原血症(遗传性或获得性)、恶性肿瘤如白血病、白血病和淋巴瘤的门冬酰胺酶治疗(非纤维蛋白溶解蛋白降解纤维蛋白原)等。(1)抗凝剂：草酸钠、乙二胺四乙酸和肝素不合适。建议使用3.8%的柠檬酸钠，可有效防止和的降解。抗凝剂与血液的比例是1:9。(2)、黄疸、皮脂溢、严重溶血和冰冻血浆影响结果。(3)纤溶药物，如双香豆素、链激酶、脲酶等。(4)肝素超过治疗剂量可延长凝血时间。(FDP的增加延长了凝固时间。(6)、一些药物如避孕药、雌激素有影响。(7)、标本采集(为防止组织损伤，避免外来因素进入，尽快检查，避免血液从输液管流出，以防稀释，血压、时间长短都会影响结果)和处理不当。(8)、妊娠和急性炎症会影响一些检测结果。止血缺陷筛查试验：大多数是凝血异常和抗凝剂引起的出血性疾病。目前，铂类和APTT通常被选为筛选测试。(1)PT正常，APTT延长：多见于内源性凝血途径中一种或多种凝血因子缺乏，常见于血友病甲、乙、因子九缺乏、血管性血友病等。即使没有严重的因素，高分子量激肽原和/或激肽释放酶，也没有出血的趋势，尽管APTT可以显著延长。(2)PT延长，APTT正常：外源性凝血途径因子缺乏常见，遗传性因子缺乏常见；(3)PT延长和APTT延长：大部分是常见凝血途径中一种或多种凝血因子的缺乏，常见于遗传性或获得性因子X、V、II和I、循环抗凝血因子抗体(通常在将等量患者血浆和正常血浆混合后通过重复试验完成，如果有抑制性抗体，混合试验只能很少或不能纠正异常)等。TT正常：、缺乏，见于肝病和维生素K缺乏。TT延长和Fg下降(0.75g/L):低蛋白血症TT延长和Fg正常(或不低于0.75g/L):血浆中的抗凝剂如肝素、FDP(4)PT正常、APTT正常：除正常人外，还应考虑因子XIII的遗传或获得性缺乏。凝血结果分析，紫癜，瘀斑，瘀斑，瘀斑，初步诊断：病史临床表现筛查试验结果血管疾病？血小板疾病？凝血障碍？其他疾病？初步诊断进一步详细说明病史、家族调查、证实性实验或特殊检查以确认诊断、原发性或先天性疾病、积极预防、替代治疗、继发性疾病、原发性疾病的积极治疗、出血性疾病的治疗，病因学治疗是最重要的，其次是肾上腺皮质激素(特定病因学)的局部治疗、降低血管壁脆性和渗透性的血管收缩剂、血管因子、血小板生成药物：用于增强血小板功能的血小板生成素药物：巴曲酶、止血肾上腺皮质激