高钙血症96483.ppt

高钙血症,正常血钙浓度及其调节高钙血症的临床表现高钙血症的鉴别诊断高钙血症的处理,正常血钙浓度及其调节,机体钙的分布：骨骼系统储存着全身99%的钙,另1%在血液中循环,其中一半是游离状态的离子钙,发挥着生理效应,其余的则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。成人血钙水平2.2-2.6mmol/L(8.8-10.4mg/dL)低白蛋白血症会影响血清总钙的测定结果。校正钙浓度（mg/dl）=总钙（mg/dl）-0.84.0-血清白蛋白浓度（mg/dl）,钙磷的正常代谢,钙的正常代谢,血清钙（2.25-2.75mmol/L）蛋白结合有机酸结合Ca+1/2,正常血钙浓度及其调节,甲状旁腺激素(PTH)活性维生素D(1,25(OH)2D3)降钙素病理状态下，由实质性肿瘤分泌的甲状旁腺激素相关肽(PTHrP),可造成高钙血症。,钙磷平衡的调节,PTH,基本功能,保钙排磷促VD3活化,刺激因素,血清游离钙,作用,激活骨组织释放钙抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收促进肠钙吸收(活化VD3),VitD,活化,肝肾羟化为1,25(OH)2D3,基本功能,促进钙磷吸收，维持血钙。,作用部位,肠、骨、肾小管,钙磷平衡的调节,PTH,CT(calcitonin),甲状腺C细胞分泌,基本功能,降低血钙水平,刺激因素,血清游离钙,作用,抑制骨组织释放钙抑制肾小管钙磷重吸收抑制肾VD3活化,VitD,钙磷平衡的调节,PTH,高血钙的临床表现,一般而言,当患者血清钙在2.63.0mmol/L时常无症状,但超过此范围便会有明显的多系统症状。,一、胃肠道,高血钙可引起厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、全身软弱无力、反射迟钝、吞咽困难等。高血钙刺激胃黏膜,使胃泌素分泌增加,胃酸增高,患者常有消化性溃疡。在高血钙刺激下,胰管内钙盐沉积,引起阻塞,可导致胰腺炎。,二、对肾脏的影响,高钙对肾脏的影响与其发生的快慢、高钙严重程度相关。急性高钙血症可引起肾小管(髓袢升支,远曲集合管)上皮细胞退变坏死,而近曲小管不受影响。由于管型、碎屑使肾单位梗阻而导致小管扩张。急性高钙血症可以导致GFR下降,这可能与高钙导致肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿导致血容量减少有关。,二、对肾脏的影响,慢性高钙血症可以引起严重的肾小管损伤、肾功能不全,并且有明显组织学改变。主要特征为肾间质钙盐沉着(nephrocalcinosis),其沉着部位可不同,常累及髓质和皮髓质交界处,偶在皮质。早期的钙盐沉积只能通过肾活检在显微镜下观察到,B超、X线片均不能显示,后期钙盐沉积增加,在X线片下即可观察到肾脏中钙化灶存在。高钙对肾脏的损伤主要在远端肾小管,对肾小球、近端小管的影响轻微。,二、对肾脏的影响,高钙血症所致尿路结石的特点是双侧性和多发性,表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染,反复发作可引起肾功能损害,导致肾功能衰竭。,三、骨骼系统,早期仅有疼痛,局部压痛,长期患病可出现椎体压缩、骨骼畸形,易发生病理性骨折。过高的PTH会引起纤维囊性骨炎,远端指骨骨膜下吸收,锁骨远端变细,颅骨斑点样脱钙,牙槽骨吸收及骨囊肿和棕色瘤等。骨密度测定往往显示皮质骨骨密度下降,而松质骨一般正常。患者的骨形成和骨吸收指标一般均升高。,四、神经肌肉系统,高血清钙可引起乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、忧郁和精神疾病等症状。,五、心血管系统,高血钙在心血管系统,主要表现为高血压、血管钙化、Q-T间期缩短等。,高血清钙的鉴别诊断,高血清钙最常见的原因原发性甲状旁腺功能亢进症、肿瘤性高钙血症、维生素D中毒和继发性甲状旁腺功能亢进。前两者占高钙血症的90%以上。其他病因包括用药、内分泌疾病和一些遗传性疾病。,高钙血症的原因,一、甲状旁腺功能亢进,PHPT可发生于任何年龄,以5060岁最多见,儿童患此病多为遗传性内分泌病变,如多发性内分泌腺瘤病(MEN)型或型。男女比例为13。病变以单个良性甲状旁腺腺瘤居多(80%),增生所致者占15%20%,甲状旁腺癌100mol(400mg);轻度高钙血症病人应避免使用所有的利尿药，因利尿药虽可增加尿钙排泄，但也使细胞外液缩减而增加钙从肾小管重吸收，从而使血钙升高。噻嗪类利尿药应禁用，此类利尿药可减少尿钙排泄。双磷酸盐对甲状旁腺功能亢进症引起轻度高钙血症降血钙的作用不大，故不需采用。,2.中度高钙血症的治疗指血钙浓度在3.03.4mmol/L之间。此等病人多有症状，与血钙升高的速率有关。除治疗引起高钙血症的原发性疾病外，可采取后述治疗措施，包括：静脉滴注生理盐水扩容，使患者轻度“水化”。如果欲使血钙下降快些，可用襻利尿药(但禁用噻嗪类利尿药)。如有肾功能不全，襻利尿药剂量要大些。静脉滴注生理盐水加用襻利尿药，可使血钙在12天内下降0.250.75mmol/L。如果血钙下降不理想，可再加用双磷酸盐口服。,3.重度高钙血症的治疗重度高钙血症指血钙在3.75mmol/L(13.5mg/dl)以上，即高钙危象。不管有无症状均应紧急处理。治疗方法包括：扩充血容量;增加尿钙排泄;减少骨的重吸收;治疗原发性疾病。,扩充血容量可使血钙稀释，增加尿钙排泄。只要病人心脏功能可以耐受，在监测血钙和其他电解质、血流动力学变化情况下，可输入较大量的生理盐水。用襻利尿剂可增加尿钙排泄。用双磷酸盐以减少骨的重吸收，使血钙不被动员进入血液。双磷酸盐可抑制破骨细胞活性。双磷酸盐可与骨矿物质牢固结合，并对膦酸酶裂解作用有抵抗，且半衰期长。可将双磷酸盐放在500ml以上生理盐水中静脉滴注，于4h内滴完。,其他抑制骨重吸收的药物还有：(1)氨磷汀(amifostine，WR-2721)：此药为有机三磷酸盐，为放射治疗或化学药物治疗肿瘤中的正常组织保护剂，它可抑制PTH分泌以使血钙降低，并能直接抑制骨的重吸收，减少肾小管钙的重吸收。(2)降钙素：有鲑鱼及鳗鱼降钙素，可抑制骨的重吸收，促进尿钙排泄，从而使血钙降低。鲑鱼降钙素剂量为28U/kg，鳗鱼降钙素剂量为0.41.6U/kg，每6小时肌注或皮下注射1次，6h内可使血钙降低0.250.5mmol/L。但作用时间短，且在几小时或几天内出现“逸脱”现象而失效。与糖皮质激素或光辉霉素合用有协同作用，且糖皮质激素可消除前述降钙素的“逸脱”现象。,(3)糖皮质激素：除甲状旁腺功能亢进症外，可用以治疗其他原因所引起的高钙血症，还可作为高钙血症病因的鉴别诊断。口服泼尼松4080mg/d，或200300mg氢化可的松静脉滴注，持续35天，其起效作用慢，维持时间短，故常与其他降钙药物联合应用。(4)光辉霉素(普卡霉素)：具有抑制DNA合成，减少骨重吸收和拮抗PTH应用。静脉注射2550mg/kg，血钙可于3648h降至正常。因其毒性大，故一般只注射1次，必要时可在第1次用药后57天重复1次。此药对肝、肾和造血系统有毒。,(5)顺铂(cisplatin)：有直接抑制骨的重吸收作用，具有安全、有效和疗效持久的特点，其疗效最短可维持4天，最长可达115天，平均38天，1次静脉滴注剂量为100mg/m2。癌症引起的高钙血症在其他降钙药无效时可采用此药治疗。(6)西咪替丁：300600mg加入生理盐水中静脉滴注，每半小时1次。(7)钙螯合剂：依地酸二钠可与钙形成可溶解的复合物，从尿中排出。每天24g加于生理盐水中静脉滴注，于4h滴完。此药对肾有毒，故有肾功能不全者应慎用或不用。对肾功能严重不全者可