重症肺炎治疗进展.ppt

重症肺炎治疗进展,界定标准（CAP或HAP）,意识障碍。呼吸频率30次/分。PaO250%。少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。,主要病原菌变迁,社区获得性肺炎（CAP）：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。医院获得性肺炎（HAP）：多重耐药的绿脓杆菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或其他严重耐药的肠杆菌属细菌。,常见耐药菌,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）产ESBL的肺炎克雷白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌（对青霉素及第1、2、3代头胞菌素类抗生素耐药）产AmpC酶的肠杆菌属（如阴沟肠杆菌）、弗劳地拘橼酸杆菌、铜绿甲单胞菌属（对头酶素、第2、3代头胞菌素、单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药）易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌耐万古霉素肠球菌（VRE）对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌,病原学诊断,标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌洗液、支气管刷检物等。痰标本：采集用抗生素前、嗽口、深部咳痰送检尽快，不得超过2h实验室处理以合格标本接种于培养基检测结果判断,抗生素治疗新策略,最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略1.在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。2.一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。抗生素应用干预策略抗生素序贯疗法,抗菌治疗疗程,应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。一般建议疗程：流感嗜血杆菌10-14天；肠杆菌科细菌和不动杆菌14-21天；军团菌、支原体14-21天；铜绿假单胞菌21-28天；金葡菌21-28天,抗菌治疗后评价和处理,初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也可有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出较迟。有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰病原学检查结果如何）2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化。,治疗无效的原因和处理：1.药物未能覆盖致病菌或细菌耐药处理:结合痰培养结果并评价其意义,调整抗菌药物,并重复病原学检查2.特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等）处理：重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断，调整治疗方案3.出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗4.非感染性疾病误诊为肺炎,重症肺炎治疗中的几个问题及对策,ESBL问题,ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第1、2、3代头孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，由普通的-内酰胺酶基因突变而来。第3代头孢菌素长期大量使用是产生ESBL的危险因素之一。经常或长期住院患者、中性粒细胞减少症患者、有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生ESBL菌定植或感染相关的危险因素。,对策：开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLs的检测工作。合理使用抗生素，尤其要合理使用、严格控制第3代头孢菌素及其他广谱-内酰胺类抗生素的应用。治疗：碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的抗生素,细菌生物被膜问题,细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生存策略。易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。易形成生物被膜病的宿主：支扩、长期气管插管、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化,防治措施：使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。14、15圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌药物，如：氟喹诺酮类、亚胺培南、派拉西林、妥布霉素。,AmpC酶问题,多重耐药，AmpC酶对头霉素、第2、3代头孢菌素、单环类的氨曲南、酶抑制剂等耐药。易产生AmpC酶的细菌：大部分肠杆菌科细菌如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、铜绿假单孢菌等。治疗：避免使用第2、3代头孢菌素。碳青酶烯类和第4代头孢菌素（头孢砒肟）有效。,其他,MRSA和MRSE：多重耐药。治疗用万古霉素嗜麦芽窄食假单胞菌：多重耐药，包括泰能。治疗用特美汀、SMZ、环丙沙星耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISP）：对青霉素耐药或中介耐药。PISP所致肺炎用大剂量青霉素治疗；PRSP可用头孢曲松、头孢噻肟、泰能、头孢吡肟、氟喹诺酮类和万古霉素治疗。,临床病例,患者郑某，女，64岁，家庭妇女。住院号41538，于2000年11月26日入院。主诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史：患者5天前受凉后发热，T39c，伴咳嗽，无痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草+感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检：意识模糊，T39.8c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg，唇绀，两肺湿罗音。心率126次/分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。,痰涂片：革兰氏阴性杆菌血常规：白细胞24.1109/L，粒细胞96.6%。动脉血气：PH7.513,PCO218.5,PO254mmHgHCO3-14.7mmol/L,SaO282.4%(PO2/FiO2=108mmHg),胸片（2000年11月21日）,胸片（2000年11月25日）,问题1：该病人的诊断是什么？,诊断：重症CAP并发ARDS诊断依据：1.急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。2.意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿罗音，BP80/40mmHg。3.PaO254mmHg,PaO2/FiO2=1084.胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。,问题2：选用何种抗生素治疗？,泰能+左氧氟沙星理由：1.患者系重症肺炎2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h无效，考虑细菌耐药(产ESBL或AmpC酶）,治疗经过,11月26日：泰能+左氧氟沙星机械通气+抗休克+营养支持痰培养、血培养11月30日：神志清，T38.6C左右，咽拭子涂片见白色念珠菌，考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌感染可能，改用特美汀+氟康唑12月1日：痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌12月5日：T37.2C，两肺湿罗音明显减少，撤