新护理不良事件分析与对策PPT课件

今天，我们将讨论几个问题：1。护理安全的定义；2.不良事件的定义；3.不良事件的分类；4.不良事件的原因和特征分析；5.减少护理不良事件的对策：3.二级综合医院认证标准实施细则第3章和第5章中的“患者安全和护理安全管理”分两章。在护理管理与持续质量改进第五章中，关于“护理安全管理”，5.4.2.1有积极报告护理不良事件的制度和激励措施，5.4.3.1有不良事件案例的原因分析和讨论记录。4、5.4.3.1有不良事件案例的原因分析和讨论记录。C1护理不良事件有原因分析和讨论。2、定期对护士进行安全警示教育。3.护理部有一份题为“不良事件案例的原因分析”的年度报告。该部门有一份“不良事件案例原因分析”的年度书面总结。2.护理部根据年度不良事件原因分析报告的结果，修订护理工作制度或改进工作流程，实施培训。对修订后的工作制度或流程的实施进行监督。2、各部门实施的效果，评价和持续改进。护理安全的定义是指在整个护理过程中，患者不会遭受超出法律和法规允许范围的心理、结构或功能损伤、障碍、缺陷或死亡。具体表现为：无护理不良事件发生。8。护理安全问题出现的背景，护理队伍中严重人手不足的护士人数占全国人口的比例居世界第三位，护理人才流失严重，护理工作负担过重，护理职业没有得到应有的尊重。9。护士面临的压力过大，而工作压力：来自工作量和工作环境、生理和心理生活压力：继续教育压力，包括收入、住房、生活方式等方面，科研压力、晋升压力，还有10。什么是护理不良事件？指在护理过程中发生的、非计划的、意外的或一般不希望发生的事件，包括跌倒、用药失误、失踪、误吸或窒息、烧伤及其他与患者住院期间安全有关的异常护理事故。他说，中国政府愿意进一步加强两国的友好合作。规范护理安全(不良)事件和隐患的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和隐患，使护理管理者及时了解和掌握不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件的发生，尽可能避免不良后果。该报告涵盖了在医院内发生的或在医院外转移患者时发生的所有不良事件。13，不良事件分类，一级事件(警告事件):意外死亡，或非疾病自然发展导致的永久性功能丧失。二级事件(不良后果事件):疾病医疗过程中由诊疗活动而非疾病本身造成的患者身体和功能损害。嘿。14、不良事件分类、三级事件(无后果事件):虽然发生了错误的事实，但并未对患者的身体和功能造成任何损害，或后果轻微，无需任何治疗即可完全恢复。四级事件(隐患事件):由于及时发现错误，但尚未形成事实。嘿。嘿。15、护理不良事件分类(香港医院管理局)，0级：事件实施前已停止。一级：事件发生并实施，但未造成伤害。二级：轻度损伤，生命体征无变化，需要临床观察和轻微治疗。三级：中度损伤，生命体征有所改变，需要进一步临床观察和简单治疗。嘿。16和IV:严重受伤，生命体征发生显著变化，需要提高护理和急救水平。五级：永久丧失功能。六年级：死亡。嘿。17、护理不良事件报告程序，1、一般不良事件(、级事件):立即向护士长报告，并向口头报告：当发生严重不良事件时，知情人员会立即将事件口头报告给护士长、科室主任、值班长和护理部。2.书面报告：知情人员应书面填写护理不良事件报告单，并向护理部报告。3.网络报告：知情人员登录医院内部网，填写护理不良事件报告单电子表格，以电子邮件形式报告。以下情况是护理不良事件吗？1)口服药物是错误的，但可以及时发现而不会造成后果。2)静脉注射：药物渗漏，面积5厘米；错配会导致液体药物的浪费，但可以及时发现，不会造成任何后果。3)标本采集：延时，但不影响检测结果。4)压疮：一级压疮。5)医嘱执行：未及时执行，但及时发现，无后果。以下情况是护理不良事件吗？(1)口服药物：头发不对，对组织和器官造成可恢复的损害。2)静脉用药：外漏，5厘米面积10厘米；给病人造成痛苦，但没有严重后果。3)标本：溶血，造成患者血液浪费，延误治疗。4)压疮：二级压疮。5)医嘱执行：不及时执行医嘱影响疗效，延长疗程。嘿。嘿。21、常见护理不良事件分类，输血相关事件47例，占43.52%，管道滑脱12例，占11.11%，医嘱用药标本采集错误8例，占7.41%，从床上摔下3例，占2.78%，自杀、烫伤4例，占3.70%，针刺5例，占4.63%，其他22例，周围发生的事情，输血相关事件包括特殊药物的静脉输液外渗和渗漏；药物和液体的误用；松散的检查导致在液体被输送之前过早地抽出针头。未掌握药物配伍禁忌，给患者加药或换液时造成药液浑浊。管道标识不明显，更换液体时出现混乱。嘿。23，发生在我们身上的事，管道滑动：在晨间护理期间，发现患者的床单潮湿，并且发现导管和引流袋之间的接合处脱落。立即消毒，重新连接，为病人更换床单，并向病人解释注意事项。24岁的我们，错过了执行医生的建议：女性患者因子宫出血住院。入院后，医生的建议是给予抗炎、止血药物和20毫克黄体酮用于肌肉注射。9月3日下午15: 00查看医生建议后，发现医生建议不能转到肌肉注射单，导致9月2日没有肌肉注射黄体酮。向值班医生报告后，医生应补充肌内注射单，及时与患者沟通并取得理解。(1)护士没有仔细检查病人的床号、姓名等。当从病人身上抽血时，这导致了漏采和错采标本的发生，引起了病人的不满。(2)值班护士某某将血糖条形码粘贴在血常规试管上，无法进行正常检测。结果，硝化甘油没有进入病人体内。巡逻病房发现患者血压高时，及时调整接触位置，并报告医生处理。没有造成严重后果。(2)值班护士某某为气管插管病人吸入氧气，没有注意病人呼吸方式的变化，仍然把鼻塞塞在病人的鼻孔里，被其他前来病房的护士及时发现，没有造成严重后果。当病人下床时，他的脚打翻了水瓶，导致脚上烧伤。他立即接受了冷水冲洗、冷敷和其他对症治疗。皮肤表面是红色的，没有出现水泡，也没有造成严重后果。29、发生在我们身上的针刺伤：当供应室的xx护士收到回收的污染物品时，她被暴露在某个部门的袋子外面的针头刺伤，并立即用清水冲洗，从近端向远端挤压，消毒，并向感染办公室和护理部报告。当病人去检查时，他在一楼的楼梯上摔倒了。护士通知了医生(1)责任护士收到医生的建议：10% KCl 30毫升口服st，同时护理一名危重病人。那时，护士正忙于她的工作。患者似乎在一小时前口服了30毫升氯化钾，但她当时没有仔细询问医生。检查完医生的医嘱后，她执行了。但是大约一个小时后，护士突然发现病人的心电图监测上的心电图波形显示出高钾血症，并立即给病床医生打了电话。直到询问后，病人才发现他口服了两次氯化钾。值班医生给出了第一个医生的建议。那个时候口头医生的建议被忘记添加到医生的建议列表中了。经过积极抢救，病人没有生命危险。(2)值班医生为患者开出临时医嘱：西地兰0.2毫克静脉注射。值班护士接到医生的建议后，发现西地兰应该稀释后静脉注射。她去问值班医生。医生发现她不小心给错了医生的建议。不良事件的原因和特点分析。首先，药物管理过程没有得到严格检查。当护士给病人注射液体或药物时，他们的安全意识和责任感很弱。他们没有采用修辞检查法，也没有仔细检查每一对。主要针对错误的时间、错误的剂量、错误的患者、缺少药物等。第二，医生的建议没有得到适当的检查，治疗是错误的。护士在检查医生的建议时没有注意，也没有从源头上保证医生建议的正确性。在复印治疗单时，个别护士在床号、名称或剂量上犯了人为错误。每个班次的护士没有再次仔细检查，也没有阻止环节的泄漏，最终导致医生的建议被错误执行。我院2013年发生11起(10.2%)不良事件，主要是由于护理人员对患者评价不足及相应的预防措施，主要包括跌倒、坠床、压疮等。主要原因是老年患者和儿童患者没有得到足够的重视，没有进行认真的评估和采取相应的预防措施。相关研究表明，46.27%的不良事件相关护士的护理经验不足5年，且学历较低(52.54%的职称为护士)。护士的评价和沟通能力将直接影响患者的整体护理质量。沟通不畅也成为医院不良事件的主要原因之一。实习和教学中的问题老师们并没有真正放开这个想法，也没有对实习生进行足够的教学和评估。实习生的工作过于被动，缺乏主动意识，不严格执行操作规程和三查七对制度。39岁5岁。不严格执行护理规章制度，违反护理技术操作规程，如：静脉注射液体外渗；工作太随便了，流程随意简化了。例如，当病人出院或转到另一个科室或转到另一张床时，床边卡和治疗卡没有及时取出。当下一个病人来的时候，他只叫床号，但不叫他的名字。或者他主观地决定患者，并且在没有检查患者身份的情况下发送药物。张冠礼送错了药。没有严格执行护理分级制度：没有按照分级护理制度对病人进行严格观察和检查，没有认真执行病人交接班制度，没有明确的健康教育通知，对可能出现的不良后果没有预见性，如：未能按时检查病房，对病情观察不认真，护理措施不到位，导致病人从床上摔下来。由于护士数量多、资历低、职称低、工作经验不足、责任心不强、对一些专业知识、基本常识和操作规程的掌握较弱、工作程序不熟悉、体检制度执行不认真、缺乏安全意识、对某些药物不同途径的治疗目的和效果缺乏了解、未能及时判断病情变化等原因，护理不良事件时有发生。缺乏安全意识：患者因教育或预防意识不足和预防措施不足而坠入床。由于夜间陪护病人减少，护士护士长没有对一些常见的错误给予足够的重视，如：高危患者是否采取有效的预防措施，护士是否执行医嘱，是否严格检查治疗中的等效性。护士在不抢救病人时不能执行口头命令。虽然我们的护理人员都知道这一点，但他们在实际工作中仍然随意执行口头命令。不良事件时间段分析不良事件的发生与时间段有关，不同班次中日班的错误率最高。在白班中，8:00-123:00是护理不良事件发生率较高的时期，其原因主要有三个方面：(1)在办理患者入院手续的同时办理医嘱，事情复杂且容易出错。(2)各种治疗和护理操作集中在此期间，工作相对繁忙。(3)医生不断接收新病人或更换床位，病人越来越多，护士相对不足。减少护理不良反应的措施一、严格执行检查制度严格执行检查制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识和一定的责任感。每次操作应严格执行三检七对的原则。应进行双核心检查和修辞检查。应该用两种以上的方法来检查病人的身份。创伤手术只能在与患者双向确认后进行。另一方面，我们应该鼓励团队合作，在繁忙的工作中互相提醒，引起兴趣。对护理人员来说，在进行任何护理技术操作时，护理任务都可以在感兴趣的注意条件下保质保量地完成。上午护理人力资源的合理安排是护理不良事件的高发时期，护理管理者应注意组织人员配置的改进。根据卫生部的优质护理要求，每位护士负责的病人数量应小于等于8人，这样护士就有更多的时间直接护理病人，加强对病人的评价，并采取相应的护理措施，更好地为病人服务。根据患者的需求，灵活安排各部门的护理人力资源是降低护理风险和不良事件的有效途径。护理管理者应科学计算每个时期的护理工作量，根据工作量合理有效地安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高级护士、身体不适的护士和情绪波动的护士要给予照顾，对护理实施“以人为本”的柔性管理，满足护士的生理、心理和社会需求，做到关心人和工作并重，把思想感情和工作联系起来，激发他们的自我管理意识。防止负面情绪对护理工作带来不良影响。加强工作中评价和交流的及时性和有效性。充分利用各种信息书籍和评估量表。(住院通知表、住院跌倒和跌倒风险评估表、住院管道滑脱风险评估表、布雷登评分表、住院健康教育评估表等。)，52，4。增强教师的责任感。教师应加强专业能力的培养和学习，包括教学方法和手段。老师应该不看就放手。通知护生，如果他们有任何问题(病人或他们的家人)，他们必须在实施前清楚地检查，不要做出任何主观假设。加强教育和培训护士的素质和能力直接关系到护理不良事件的发生。各科护士长应做好新护士、初级护士、高级护士和实习护生的基础和专业理论知识和技能的教育和培训工作。护理部可逐步安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识和风险意识，定期进行技能培训，不定期抽查，使每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可以根据需要在科室加强或补充护士长应加强管理，提高护士对急救药品和设备管理重要性的认识。急救物