慢性咳嗽的临床思维.ppt

华南大学第二附属医院内科慢性咳嗽的临床思考华南大学第二附属医院何振华概述咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%仅症状或伴随症状不明原因的慢性咳嗽呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病：10% 38%呼吸系统门诊量美国估计每年有2400万人因咳嗽就医。华南大学第二附属医院是名因咳嗽就医的患者的第一个症状，仅在1998年，美国就有210万人因咳嗽就医！每年咳嗽的费用仅次于疼痛，位居第二。与咳嗽相关的检查和诊断每年花费10亿美元。Anitals等，Adwancedata，2000，27:317，华南大学第二附属医院，门诊慢性咳嗽，2001年3月， 2002年4月，510例门诊患者106例慢性咳嗽(20.8%)，马宏明等，中国结核与呼吸杂志2003，华南大学第二附属医院，咳嗽对患者的影响，患者经常因咳嗽并发症而就医！华南大学第二附属医院，严重咳嗽并发症、尿失禁、大便失禁、呕吐、头晕/晕厥、咽喉和声带损伤、肋骨骨折、咳嗽危害、心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖系统、骨骼肌、呼吸器官的各种并发症、胸腔内压力300毫希以上、气流速度高达280米/秒或500里/小时(85%声速)、收缩压达到140毫希(正压75毫希)、能量可达1-25支气管舒张药和糖皮质激素是有效的。不包括其他原因引起的慢性咳嗽。华南大学第二附属医院对咳嗽变异性哮喘的治疗和哮喘的常规治疗，从诊断到治疗的反应论证了治疗的出发点：对于症状严重或肺功能下降的患者，短期强化治疗应注意治疗的伴发因素：对于后鼻滴漏综合征患者同时给予支气管扩张剂和抗炎药物(激素、白三烯受体拮抗剂等)。)应该同时治疗以减轻咳嗽。华南大学第二附属医院，第三，胃食管反流性咳嗽(GERC)，定义：咳嗽在临床上比较突出，是由于胃酸等胃内容物反流进入食管引起的，胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。华南大学第二附属医院，GERC的临床特点，咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状，很少伴有胸闷和无喘息的典型反流症状(胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等)。)很少出现咽部症状(与咽部反流有关)，华南大学第二附属医院对GERC的诊断思路是，是否存在胃食管反流以及反流的严重程度。患者的呼吸症状是否与反流的发作有关。诊断方法食管内镜下食管钡餐吞咽食管测压管腔阻抗24小时食管酸碱度监测，食管酸碱度24小时监测是目前诊断胃食管反流性咳嗽最有效的方法，钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限。华南大学第二附属医院GERC的诊断思路是，24小时食管酸碱度监测是目前GERD最有效的诊断方法。诊断GERD最敏感和特异的方法是89%，特异度为100% 100%欧文，1990年美国医学杂志证实胃酸倒流事件。同时，钡餐和胃镜检查可以明确反流与咳嗽的关系。胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限。华南大学第二附属医院。24小时食管酸碱度监测及评分，24小时食管酸碱度最大反流时间总计5分钟，站立姿势，卧位酸碱度50%显著缺点：假阳性和假阴性率高，华南大学第二附属医院，计算症状相关概率(SAP)，费希尔精确概率法计算症状和反流及相关概率P值，即SAP，华南大学第二附属医院，GERC诊断标准。监测食管24pH值对慢性咳嗽超过8周，德美斯特评分14.72，或重症急性胰腺炎75%，通过病史及相关检查，消除CVA、EB、AC、R/S等疾病的有效抗反流治疗，诊断难点：反流是否与咳嗽有关，实验治疗反应时间长，华南大学第二附属医院，GERC非药物治疗，肥胖人群戒烟、减肥及生活方式调整。睡前避免吃高蛋白和低脂肪的食物，避免暴饮暴食，并禁止食用某些能降低LSP的食物(如巧克力、咖啡、腐蚀性较弱的食物和乙醇)。将床头抬高10厘米。华南大学第二附属医院，GERC的药物治疗，抗酸剂(质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂)胃动力药(胃动素等)的疗程。)超过3个月。华南大学第二附属医院。嗜酸性支气管炎(EB)，定义：一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB是吉布森等人在1989年首次定义的，是慢性咳嗽的一个重要原因。正常肺功能，组胺激发试验阴性胸片上正常诱导痰2.5%，诱导痰法，超声高渗盐水吸入法1，梯度法：3% 4% 5%，5% 7% 9% 2，单项法：4%，4.5%，诱导痰检测安全性(1)在华南大学第二附属医院，304例哮喘患者中FEV1.0下降20%以上，30分钟内恢复。诱导痰的成功率为93%，5月份，欧洲呼吸2000，华南大学第二附属医院，诱导痰的安全性(2)，626例慢性咳嗽和哮喘患者，包括59例咳嗽变异性哮喘和68例典型哮喘，成功率为96%。在测试哮喘患者之前，万托林吸入不会诱发哮喘发作，并且严重咳嗽是罕见的。广州呼延研究所，华南大学第二附属医院，华南大学第二附属医院，华南大学第二附属医院，EB患者临床随访，34例随访21个月(电话)，27例(79.4%)未复发(终止治疗)，6例(17.6%)复发或症状延迟，1例(陈如冲等，2005)，广州呼延研究所，华南大学第二附属医院，结论，嗜酸性粒细胞性支气管炎-中枢华南大学第二附属医院具有EB和慢性刺激性咳嗽的临床特征，这通常是唯一的临床症状。一般为干咳，偶有痰，可在白天或晚上咳嗽。有些病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，而这些往往是咳嗽的诱发因素。无哮喘、呼吸困难等症状，通气功能正常，无气道高反应。诱导痰嗜酸性粒细胞增多。糖皮质激素治疗有效。华南大学第二附属医院，临床特征，赖，等。广州市呼延研究所，该病的病例数为5131例(年龄)40.412.348.810.0性别(女/男)20/3117/14病程不包括其他嗜酸性粒细胞疾病。口服或吸入糖皮质激素是有效的。华南大学第二附属医院，电子束治疗，短期口服泼尼松10-20毫克/天，3-7天。吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000 g/d或布地奈德400-800 g/d)超过4周。华南大学第二附属医院，EB独立病？还是哮喘的早期阶段？华南大学第二附属医院，气流阻塞，哮喘，慢性阻塞性肺病？什么？韩克杰，等.柳叶刀2001，成武，等.胸部2004，布莱林策，等.欧洲呼吸杂志1999，EB(中枢性气道炎症)，EB与哮喘和慢性阻塞性肺病的关系，华南大学第二附属医院，EB与CVA和哮喘的比较，广州呼延研究所，华南大学第二附属医院，EB，CVAand，典型哮喘基底膜厚度的比较，罗微，等.中国结核与呼吸杂志2005，广州呼延研究所，第二附属医院EB(比率12.8)，CVA(比率1.8)，哮喘(比率3.2)，中心气道和外周气道嗜酸性粒细胞的比较，罗微等.中国结核与呼吸杂志2005，广州呼延研究所，华南大学第二附属医院，中国结核与呼吸学会，中国结核与呼吸杂志2005，广州呼延等.中国结核与呼吸杂志2005，广州呼延研究所，VSEB : * P0.05，* *，NG/mL，NG/mL，*，华南大学第二附属医院，结论，嗜酸性粒细胞性支气管炎-中央气道嗜酸性粒细胞性炎症-嗜酸性粒细胞性支气管炎-可能是一种独立的气道疾病，华南大学第二附属医院，五.过敏性咳嗽的定义。 指以阵发性咳嗽为特征的一组患者，通常具有明确的诱发因素和临床或/和实验室基础，并伴有过敏性疾病。没有肺功能障碍和气道高反应性，不符合支气管哮喘、过敏性鼻炎或嗜酸性支气管炎的诊断标准。抗组胺药和糖皮质激素的有效治疗与过敏性咽喉炎、嗜酸性支气管炎和感冒后咳嗽的关系和异同需要进一步明确。华南大学第二附属医院有临床特点，刺激性干咳，多为阵发性。咳嗽通常伴随着喉咙发痒、油烟、灰尘、冷空气、讲话以及其他白天或晚上容易诱发的咳嗽。正常诱导痰细胞学显示嗜酸性粒细胞比例较低。华南大学第二附属医院，空调诊断，目前没有公认的标准。以下标准可供参考：慢性咳嗽有以下适应症之一：过敏物质接触可诱发咳嗽，过敏原皮试阳性，血清总IgE或特异性IgE升高，咳嗽敏感性增加，肺通气功能正常。气道高反应性试验阴性诱导痰嗜酸性粒细胞分类不高，慢性咳嗽引起的抗组胺药和/或糖皮质激素咳嗽变异型哮喘、嗜酸性支气管炎、变应性鼻炎等原因得到有效治疗，华南大学第二附属医院，第六，感冒后咳嗽(气道感染后出现刺激综合征)，上呼吸道病毒感染后咳嗽6-8周，吸入糖皮质激素或降低气道反应性的药物，咳嗽很快好转，感冒后咳嗽得到诊断。首先，必须排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如肺结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。华南大学第二附属医院。第七，药源性咳嗽，ACEI引起的咳嗽发生率达到5-20%。这在女性中很常见，咳嗽通常发生在服药后1周至6个月。血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利、赖诺普利等。会引起慢性咳嗽。持续服用或更换另一种ACEI药物也会引起咳嗽。停药后14天至3个月内可消失。华南大学第二附属医院，8。其他原因引起的咳嗽需要详细的检查和综合分析常用的检查方法：纤维支气管镜检查、高分辨率CT、内科和五官科华南大学第二附属医院，慢性咳嗽的病因学诊断，广州呼延研究所2004，华南大学第二附属医院，咳嗽的复杂病因学，广州呼延研究所2004，华南大学第二附属医院，咳嗽的临床治疗策略，有针对性的逐步检测，病因学的进行性诊断或排除结合临床分析和检查结果，病因学治疗控制治疗，华南大学第二附属医院，咳嗽治疗：普通控制治疗， 在病因治疗的基础上，缓解症状，避免剧烈咳嗽带来的烦恼和并发症，避免剧烈咳嗽对身体的伤