保胆取石手术的利弊之争

胆总管切开术利弊之争我的看法中山大学第一附属医院肝胆外科当代“保胆取石术”的前身是开腹胆囊切除术，这是一项由来已久的手术。早在1882年德国著名外科医生朗肯布奇完成第一次胆囊切除术之前，它就已被用作外科领域治疗胆囊结石的一种手术方法。然而，80%的结石在这种手术方法后有“高复发率”，这使得它在兰金布奇发明胆囊切除术后逐渐消除。开放保胆取石术一般用于以后急性化脓性胆囊炎。选择性胆囊切除术仍需要胆囊造口术。近年来，由于微创方法的普及，尤其是腹腔镜和胆道镜已广泛应用于胆道外科。1992年，几位外国学者首次报道了34例胆道镜与腹腔镜联合胆总管切开术1(腹腔镜胆总管切开术，英文名称为腹腔镜胆囊切除术(LCT)，与后来在中国宣传的“微创胆总管切开术”的内涵一致)。此外，据信该手术“是一种一次性手术，可用于对具有良好胆囊功能的症状性胆囊结石进行一次性手术，无论结石的位置、数量和大小如何”。2002年，发表了一份具有里程碑意义的国内文件。本文作者是中国北京大学第一医院的张宝善教授，目前在胆囊保存和取石领域使用最频繁。在中国内镜杂志第八、七期专家讲座中，他提到北京等地各医院895例内镜保胆取石的结果，认为术后1 6年结石复发率为2.7% 4.1%。在文章中，他还系统地论述了当代保胆取石的理论和技术基础。随后，在国内一些临床专家的积极倡导下，保胆取石术在中国呈现出蓬勃发展的趋势，因为它迎合了患者保存身体器官的强烈心理需求，如“体毛、皮肤、患者的父母”，甚至患者的保胆热情也超过了专家。然而，这类手术仍有一定的结石复发率，1999年中华外科杂志报告的10年累计复发率约为10%。在1997年肝胆领域的权威国际杂志Hepatology的一篇文献报告中，对50名患者进行了随访，1-5年的总复发率约为20%。与胆囊切除术相比，保胆取石术确实相对扩大了胆道手术的适应证，因为约20-40%的胆结石人群属于静止性胆结石，其可能终生无症状且没有与胆结石相关的并发症。不需要特殊治疗，需要定期随访。胆囊切除术通常将此类患者纳入手术治疗的适应症。社会上也有一些病人不顾临床指南，强烈要求医生进行保胆手术。因此，胆总管切开术仍有很大的争议，肝胆学界尚未达成共识。目前的情况是，虽然有这种需求的患者在各大医院的肝胆外科门诊反复求医，但中国目前的情况是，大多数大型三级医院的肝胆外科专家对此类手术仍然采取相对保守的态度。近年来，国内肝胆外科领域的权威杂志，如中国外科杂志、中国消化外科杂志、中国肝胆外科杂志等。很少报道。近年来，国外保胆取石术的报道很少。然而，国外对儿童胆囊结石的保胆治疗是个例外。儿童期胆囊结石被认为与成人胆囊结石不完全相同。虽然国外报道的儿童保胆碎石术病例总体上仍较少，但普遍认为保胆碎石术后复发率低，治疗效果差从技术难度来看，保胆取石术不需要解剖胆囊三角或破坏胆囊管和胆囊动脉。在具备硬件条件和相应技术的医院进行手术不成问题。一般来说，手术的难度和风险都比胆囊切除术小。是否进行手术的关键在于医生对手术的认可程度。目前，学术界争论的焦点集中在：1.术后胆结石复发：一般来说，胆结石的形成是由多种因素造成的，如胆囊慢性炎症、胆囊收缩功能下降、胆汁代谢、患者年龄和激素水平的变化、患者的饮食生活方式等。如果胆结石被简单地除去，如果上述胆囊或身体本身的致病因素不能被消除，胆结石的复发可能仍然相对较大。目前，人们认为术后口服熊去氧胆酸可以降低单纯性胆固醇结石复发的风险。2.保胆与胆囊切除术的矛盾：目前，保胆宣传大多强调保胆的重要性和胆囊切除术的危害，但有必要认识到部分胆囊必须切除。诚然，切除一个健康且有功能的器官是外科医生需要努力避免的事情。然而，保留器官有器质性病变，如不可逆的慢性炎症和癌前病变，也是外科医生需要尽量避免的。对于上述利弊之争，目前由于回顾性病例分析、描述性研究、专题讲座、经验交流等原因，仍缺乏高质量、高随访率的长期随访报告，也没有国内外多中心前瞻性临床随机对照研究等关键数据。因此，很难对上述问题给出令人信服的答案。那么，在目前的情况下，胆道外科医生应该进行保胆手术吗？我认为该策略应基于对患者的个体化评价，持严谨的科学态度和开放的思维，把握适应症，逐步积累更多的经验。我们也期待学术界尽快统一保胆取石术的适应症、手术方法、随访标准和统计标准，力争实现10年以上甚至终生的长期随访，做出令人信服的高质量RCT研究。患者在决定是否保留胆囊前，应进行一系列的胆囊功能和类型评估。目前，对于儿童和年轻人，我个人更喜欢保胆手术，如果它适合他们的话。对于中老年人来说，我个人还是更喜欢胆囊切除术更安全。下列适应症和禁忌症尚未确定。这些都是个人意见，仅供参考。保胆取石术尚无公认的适应症，它也包括在胆囊结石治疗的诊断和治疗指南及常规中。(1)指示：1.年轻无症状的静止性胆囊结石。2.胆囊具有良好的收缩功能：脂肪餐后b超显示胆囊收缩超过30%。3.一般来说，胆囊不能太大或太小。胆囊之间没有分离。4.b超下胆囊胆汁传声良好，胆囊粘膜光滑，胆囊壁3毫米以内，单个或多个结石(除沉淀样结石外)，形态规则，无结石嵌顿。(2)禁忌症：1、胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石。2.胆囊管中嵌顿的结石无法清除。3、术中确认胆囊无新鲜胆汁流入，胆囊管梗阻。4.米里兹综合症。5、证实胆囊已完全丧失功能，瓷胆或胆囊结石合并单一腺瘤性息肉合并子宫腺肌病。6、发病年龄较大。最后，我想强调，胆结石能否保胆并不是治疗的目的。治疗的目的应该是彻底治愈疾病。如果出现“鱼和熊掌难兼得”的问题，显然有必要“弃鱼而取熊掌”，以避免小损失和大损失，减少损失3.刘景山、李晋中、赵。纤维胆道镜联合胆总管切开保胆治疗胆囊结石612例随访分析。中国外科杂志。2009年；47(4):279-281。4.JungstD，delPozoR，DoluMH，SchneeweissSG，FrimbergerE .腹腔镜胆囊切除术后胆囊结石复发相关的快速格式化胆固醇结晶。肝脏病学，1997；25(3):509-513。5.RoquesSerradillaJL，GutierrezCantoMA，ZambudioCarmonaCA，TrujilloAscanioA，ArandaGarciaMJ .儿童胆结石的外科治疗。Roleofcholestomy，tratamientoquirurgicodelacolelitiassisenelnino . elpapeldecolecistomia . Circpediatr . 2003；16(4):186-188。钟子期理解俞伯牙的钢琴曲调，“雄伟如山，摇摆如流水”俞伯牙把它视为他的知心朋友。钟子期死后，面对河岸上的黄土，俞伯牙表达了这样一种感觉：“这首歌永远不会再演奏了，三英尺高的七弦琴将为你而死”。他飞奔去弹琵琶。从那时起，山里和河里就没有朋友了。在红楼梦里，宝钗和黛玉都喜欢宝玉。宝钗重视名利，经常用一些道德规范来压制他的任性和固执。黛玉从来没提起过这些，因为她知道他的心思。她说，“你是我的知心朋友，自然我也是你的知心朋友”。大自然愚弄了人们。虽然木头和石头的前缘是一个虚空，但里面装满了黄金和玉石，梦想久久不散。今天，它还在搅拌！不是所有的相遇都是已知的，也不是所有的相识都是永恒的。在生活中，我们只希望和那些心心相印、有着相同语言和兴趣的人交朋友，让彼此的心更加靠近。一个理解的人，什么也不说，而是在默契中孕育。知道，是两颗心互相对视，潜在的一种心灵感应，不说一句话，你就会知道。一个健全的理解，而不是千言万语，可以使人眼中含泪，心中温暖。这个世界上有太多的人类情感。你认为有一个真正理解你的人是一种幸福和安慰吗？茫茫人海，你并不孤单，有人愿意分享你的命运，分享风暴，那就更好了！风理解云的感受。它轻轻地吹着，云看起来更加优雅。雪理解梅子的冷漠和骄傲，它静静地绽放，梅子的骨头变得越来越清晰。春天了解大山，它静静地流淌，山林更加繁茂。雨理解花的思想，它无声地落下，花特别清晰。杏花掩