臂丛神经阻滞麻醉

臂丛神经阻滞麻醉：臂丛解剖、臂丛解剖可归纳为“5条、3条、6条、3条、5条”。 (1)5根：即臂神经丛由颈58和胸1神经根的前枝构成，位于斜角肌间隙内。 (2)三干：由颈56合成上干，颈7单独合成中干，颈8、胸1合成下干，位于锁骨上和第一肋骨表面。 (3)六股：上、中、下干分别前、后两股，位于锁骨后面。 (4)三束：上，中干前股为外侧束，下干前股为内侧束，三干后股为后束，5根：各股为喙突平面分为神经支，上肢五大神经：腋神经：主要来自颈部五神经根，支配三角肌，外展肩关节。 肌皮神经：主要来自颈6神经根，支配肱二头肌，功能弯曲肘关节。 桡神经：主要来自颈7神经根，支配上肢伸肌群，具有伸肘、臂和指关节的功能。 正中神经：主要来自颈8神经根，支配前臂屈肌群，功能为屈臂和指关节。 尺神经：主要来自胸1神经根，支配手的内在肌群，负责手的细微运动，Horner征，6 )交感神经纤维参与臂丛的交感神经纤维：臂丛神经，是由椎旁交感神经链发出的节水性纤维。 交感神经链的节前纤维起源于脊髓颈胸段平面的睫状脊髓中枢，其纤维通过脊髓前根(主要是颈8胸1 )、颈交感神经丛的颈上神经节，进入颈胸交界的颈下和胸1构成睫状神经节，从颈中上升颈上交感神经节，发出颈交感神经节后纤维，经由颈动脉、眼部神经和血管与瞳孔扩大肌颈8胸1神经根性损伤时，交感神经瞳孔通路损伤瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部不出汗是Horner症。 由于交感神经纤维出现椎孔后进入交感神经节，因此，Horner特征的出现经常表明是椎孔内的节前损伤，臂丛神经皮肤的分布被臂丛神经从椎间孔出来到腋远端与椎前筋膜相连的筋膜包围，臂丛n位于筋膜的间隙，伴随着血管形成血管神经鞘，在腋窝部分称为腋鞘从腋鞘注入局部麻醉药物可扩散到臂丛神经根，证明它们相互连通的潜在间隙，即无论在何处，只要在这潜在间隙注入局部麻醉药物，麻醉就会成功。 它产生了临床上的6种臂丛阻滞，经颈路、肌间沟、锁骨上、锁骨下、喙突和腋路阻滞。临床上根据患者伤口的部位，结合臂丛神经支配区选择入路。 一般来说，肘关节以上为肌间沟，以下为腋路块。 使用两个肘关节。 适应证：上肢各种手术和肩关节闭合性复位禁忌证：双上肢同时感染手术穿刺点、血肿、肿瘤等对麻醉剂特别敏感的患者。 臂丛神经麻醉常用麻醉药物、肌间沟臂丛神经阻滞、肌间沟是由前斜角肌、中斜角肌和肩胛骨舌骨肌组成的上下宽度的三角形，可沿肩胛骨舌骨肌接触锁骨下动脉，颈外静脉通过肌间沟，与C6横突、环状软骨处于同一水平。 由于臂丛神经也在筋膜缝隙，颈丛、臂丛各入路可联合应用，肩部手术可联合颈丛、臂丛肌间入路，肘部手术可联合肌沟和腋窝阻滞。 这样改善了麻醉，但要注意麻醉药物的用量，防止局部麻醉药物中毒。 手术时间长的手术，由于患者处于冷静状态，体位不适，精神紧张，应加少量镇静、镇痛剂。. 1 .定位肌间沟(1)，患者仰卧，头向相反侧偏转，臂贴在身旁，露出胸锁乳突肌的锁骨，用手指将后缘向外侧滑动，触摸小肌肉即前斜角肌(C3-7横向第一肋突出)，滑到前斜角肌的外缘， 触摸同样大小的肌肉即中斜角肌(从C2-T1横向第一肋突出)，用前、中斜角肌的间隙即被称为肌间槽的手指在槽下描绘，肩胛骨肌、肌间槽的底、肌间槽的上下大，倒三角形的肌间槽和颈外静脉的流动很好地一致，颈外静脉通过，沿肩胛骨舌骨肌手指对沟内重压患者有麻木或异感。 一般来说，第6颈椎横突和环状软骨为同一水平，从那里以水平线和肌肉的交通交点为穿刺点，肌间沟(二)，1 .锁骨上法穿刺点的正上方相当于11.5cm，相当于肩胛舌骨肌的上缘，在此可轻微地接触前中斜角肌间沟，在颈椎横突方向施加重压时，异感向前臂方向散射，成为穿刺点这一点可能与颈外静脉重叠，可针对后者的外侧或内侧缘。 2 .找出甲状软骨的下缘(相当于第六颈椎横突水平)，使胸锁乳突肌的后缘向外侧接触后，稍微向外侧移动，找出的间隙是前中斜角肌间沟，肩胛舌骨肌的上缘向下接触的地方是穿刺点。 2 .操作，通常消毒皮肤，铺上无菌毛巾。 左手食指固定皮肤，右手持7G注射针，垂直皮肤刺入该沟，稍向下(向后)向后移动，穿过浅筋膜后有脱落感。 同时患者有异感可靠的标志，无异感可慢慢放针，C6横突，稍稍回针，连接局部麻醉药注射器，无血液，无脑脊液，无大量气体，可注射1525ml局部麻醉药。 不应该同时进行两侧阻滞。腋路臂丛神经阻滞，适用于上臂下1/3以下的部位手术和骨折手术的复位，优先使患者仰卧，头部偏向另一侧，上肢90，手背张床，靠近头部，呈军礼状。 用腋窝接触腋动脉搏动，沿胸大肌下缘接触腋窝，动脉搏动的最高点是穿刺点，与动脉以10-20的角度刺入皮肤，慢慢进入针，有脱落感，松开手指，看针随动脉搏动摇晃，有不协调感就能更准确地注射。 针进入动脉后，可通过动脉后壁在无血后继续注射。 注射完毕腋出现纺锤状团块，证实局部麻醉药物注入腋鞘，按摩局部，帮助药物扩散，经锁骨上法臂丛阻滞术，一)患者呈仰卧位，头向对侧，肩膀下垂，患肢紧贴身体。 手术医生面向患者。 患者出现放射线异常感时，立即通知手术者，说不能随意转动头部。 叮当叮当叮当叮当叮当叮当叮当叮当叮当，以这一点为基准，在其外面0.5cm、1cm处做上记号的就是穿刺点。 颈外静脉正好通过这个点的话，穿刺点稍微向外侧移动。(3)先做皮嵴。 术者用左手食指按住锁骨下动脉，右手拿着连接1ml注射器的22号注射针，扎入皮丘后，向内、下、后方逐渐刺入12.5cm (其方向相当于指向第三胸椎椎体的方向)。 针刺过程中如出现异感，表明针尖已经接触臂神经，切实固定针尖，吸入证实无血或无气息后，逐渐注射毒品，注射过程中应随时进行吸入试验。 穿刺中遇到骨头，在第一肋骨处，可立即向第一肋骨面注射麻醉药物，无需勉强寻找异感。 否则胸膜、肺组织或大血管损伤机会大大增加，注射后520min内，患者患肢麻感、表浅静脉扩张、皮温升高、患肢抬高困难、痛觉明显减退，表明麻醉成功。20min后仍无上述征象，表明麻醉失败。 (5)手术时间长，麻醉作用接近消失时，可再次阻断臂丛神经。 方法：停止手术，将患肢贴在身体上，术者站在患者的头侧。 穿刺点的针入方向和深度首次阻滞，慢慢放入针，不需要求异感，触摸第一肋骨后注入2%利多卡因1015ml。 麻醉作用在5min以内是完全的。 小心进行抽吸试验，喙突下块喙突下2cm向脚侧变成后针，出现2次脱落感，出现并发症，1 .胸部并发症多见于锁骨上、肌间沟或锁骨下入路块，喙突下块偶尔发生，用穿刺针刺胸膜或肺， 空气进入胸腔引起，患者伴疼痛轻咳，术后46内常感到呼吸困难，x线检查可诊断气胸。 胸膜刺入小，胸腔吸气少，患者呼吸困难轻，一般能自我治愈的同时胸膜和肺刺入者，胸腔积气，肺能压缩到一定程度，呼吸困难症状突然清晰，需要紧急胸腔穿刺水封瓶引流处理。 、2比邻神经阻滞的并发症多发生于肌间沟和锁骨上入路法，其他入路较为罕见，常见的是颈交感神经阻滞、喉返神经阻滞和膈神经阻滞，一般不需要特殊处理，可自行恢复，有呼吸困难应及时吸入氧气和辅助呼吸喙突下臂丛神经阻滞与霍纳综合征，药液容积大和加压注药有关，部分药液沿臂丛鞘上升，阻滞星状神经节。 3局毒性反应，(1)兴奋型：兴奋，如多语言。 焦虑、紧张、呼吸和心率快、血压高、严重谵妄、痉挛。 心脏停止在收缩期。 (2)抑制型：表现为困倦、呼吸和心率下降、血压下降、昏迷、甚至心率呼吸突然停止等抑制，抑制型不多见，多为兴奋后抑制。 急救和护理发现中毒后，立即停用局部麻醉药物，维持呼吸和循环，缓慢注射兴奋型肌肉注射芬巴比妥钠和地西泮、重症痉挛静脉2.5%硫喷妥钠68mL。 抑制型供氧，特别是维持呼吸和循环功能，适当使用升压药、阿托品等，心率呼吸急剧停止。 中毒经抢救康复后仍需仔细观察。毒性反应尤其是腋窝阻滞者较高，发生率可达1%10%。 预防措施：严格掌握局麻药的安全量局麻药加肾上腺素注入局麻药期间，重复提取试验非常重视毒性反应的先驱症状，如恐惧、突然入睡、多语言、肌肉痉挛等4血管损伤、臂丛阻滞穿刺损伤血管的机会可达1/3， 巨大血肿发生的机会尚少，可能发生5硬膜外阻滞或全脊髓麻醉、肌间沟穿刺入路，大量局部麻醉药物误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，必须引起高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉的高度警惕，扩张、扩张、尺神经阻滞术肱部尺神经阻滞术是仰卧或坐卧，伸臂，在放置于手术台或坐垫上的肱二头肌内侧沟的中点接触肱动脉的搏动，在搏动点的内侧安装无菌手套，对皮肤进行消毒，在穿刺点局麻处准备5cm的长度，7号穿刺针在穿刺点放入针后，在肱动脉的内侧寻找异感， 回到无血后注射局，直到小指出现放射性异常感，肘尺神经阻滞术患者仰卧位或卧位，患臂肘关节弯曲90用手指接触上臂内上髁和鹰嘴之间的尺神经沟，诱发异常感的是在穿刺点戴上无菌手套，消毒皮肤，在穿刺点准备5cm的局部麻疹长度，7号穿刺针手持穿刺针到皮肤深度达到0.72.5cm时，小指出现放射异感，不出血后，可以将针稍微拉12mm注射510ml局麻药。.腕部尺神经阻滞术是从尺茎突起垂直于尺长轴的横线横穿腕部，给患者以屈臂握力，在此线上表示的尺侧屈臂肌腱。 桡侧可触及尺动脉搏动。 尺侧屈臂肌腱和尺动脉之间有穿刺点。 戴无菌手套，消毒皮肤，在穿刺点准备局麻腕部尺寸阻滞术，将长3cm的短斜面细穿针定位于体表制作局麻，然后在穿刺点垂直插针寻找异感后，稍微拉针注入局麻药35ml，注入正中神经阻滞，在肱骨内、 外上髁间切取肱动脉搏动，稍向内侧垂直刺入(2)腕部区块：患者握住拳头，腕关节稍稍屈曲，可见掌长肌腱和挠曲侧腕屈肌腱，越过桡骨茎，横穿腕关节画横线，在上述两肌腱之间的交点插入针，垂直刺入数毫米，出现异感后，桡神经阻滞，(1)上臂部阻滞：肘关节伸展，在上臂骨外上髁