GINA 2014更新版幻灯--2015 New.pptx

GINA2014解读,仅供医学专业人士参考审批号：329.509,022有效期：2016/1/12,GINA2014提纲的重大更新,哮喘、COPD和ACOS的诊断,5岁及5岁以下儿童哮喘诊断和管理,GINA2014更新的主要内容,对哮喘进行了重新定义,强调了哮喘的确诊，以减少治疗不足或过度,提供了评估控制症状和风险的实用工具,明确了吸入型糖皮质激素作为哮喘治疗的基础，同时提供了个体化治疗架构,升级治疗前应强调现有药物疗效的最大化,从哮喘控制到加重的治疗应具有连贯性,更新GINA建议的策略，以便于临床实践,哮喘的主要特征是慢性气道炎症,粘液分泌过多,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,过敏原,Th2细胞,血管扩张心血管形成,血浆渗出水肿形成,嗜中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/树突状细胞,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,成纤维细胞增殖和胶原合成,SMChypertrophy/hyperplasia,生命早期的多次严重哮喘急性发作与持续存在的肺功能降低相关,JAllergyClinImmunol.2012April;129(4):11621164.,225例5-8岁哮喘患儿完成了肺活量测定，这些患儿依据3岁前喘息病史分为4组：无喘息（n=111）；轻中度喘息（n=69）；1次需口服激素治疗的喘息发作（n=23）；2次及以上需口服激素治疗的喘息发作（n=22）,无喘息轻中度喘息1次喘息发作2+次喘息发作,无喘息轻中度喘息1次喘息发作2+次喘息发作,轻中度喘息vs无喘息：p=0.051次喘息发作vs无喘息；p=0.022+次喘息发作vs无喘息：p=0.01,哮喘控制不良可能累及患儿终生,瑞典研究显示，哮喘患儿成年时的身高显著低于非哮喘者,在该研究中，哮喘的严重程度与成年时身高负相关(每年相比P.001）,成年时身高（cm）,P.001,JPediatr2000;137:25-9,激素在哮喘控制中扮演重要角色,1928-2012年间，对哮喘的了解有三大重要改变：肺量计糖皮质激素对哮喘免疫生物学的认识,NEnglJMed2012;366:827-34.,2012年，NEJM创刊200周年纪念文章，将“激素”列为哮喘管理的三大历史改变之一,常用指南对ICS在哮喘急性发作中地位的描述,GINA2014提纲,成年人、青少年和6岁及以上的儿童,5岁及5岁以下的儿童,5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘严重程度评估急诊起始药物治疗,哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗（控制症状、降低风险）,5岁及以下儿童哮喘的诊断,5岁及以下儿童哮喘的诊断,辅助诊断检测：治疗性试验过敏性疾病的检测胸部X线肺功能检测呼出气一氧化氮检测,风险评估：5岁及以下喘息患儿发展为持续性哮喘的风险评估：哮喘预测指数APIAPI阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4-10倍,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,常见的哮喘鉴别诊断类型：呼吸道病毒感染复发胃食管返流吸入异物气管软化肺结核先天性心脏病囊性纤维化原发性纤毛运动障碍血管环支气管肺发育不良免疫缺陷,提示其他诊断的特征：无法正常成长新生儿期或很早期出现症状与呼吸道症状相关的呕吐持续喘息哮喘控制药物无效典型的诱因不出现症状局灶性肺部症状或心血管疾病症状，或杵状指非病毒性疾病引起的低氧血症,5岁及以下儿童哮喘的管理目标,达到症状的良好控制和维持正常的活动水平,将未来风险降至最低,5岁及以下儿童哮喘控制评估表,5岁及以下儿童哮喘控制评估表,2012GINA：5岁及以下儿童哮喘的管理,2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理,每日低剂量ICS+按需使用SABA,低剂量ICS剂量加倍，3个月后评估,5岁及以下儿童哮喘的长期管理重要更新点,1,第二级治疗方案中，每日低剂量ICS作为优选方案,2,第三级治疗方案中，低剂量ICS剂量加倍作为优选方案,3,第四级治疗方案中，继续使用控制药物162(4Pt1):1500-6.,哮喘加重天数百分比（%）,一项单中心、双盲、平行小组、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期为8周，评估肺功能和气道高反应性以了解BUD的疗效，研究结果显示，BUD在改善哮喘加重天数百分比（P=0.01）、无症状天数(P0.05)、24小时症状改善(P=0.03)、气道高反应(sRaw、Rra5、Rint、Xrs5)、肺功能上具有显著性。,BUD较安慰剂在无症状天数上具有显著性,NielsenKGetal.AmJRespirCritCareMed.2000Oct;162(4Pt1):1500-6.,无症状天数,P0.05,一项单中心、双盲、平行小组、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期为8周，评估肺功能和气道高反应性以了解BUD的疗效，研究结果显示，BUD在改善哮喘加重天数百分比（P=0.01）、无症状天数(P0.05)、24小时症状改善(P=0.03)、气道高反应(sRaw、Rra5、Rint、Xrs5)、肺功能上具有显著性。,BUD较安慰剂在24小时症状改善上具有显著性,NielsenKGetal.AmJRespirCritCareMed.2000Oct;162(4Pt1):1500-6.,24小时SSc，BUD较安慰剂具有优势(p0.03),SSc：症状评分,一项单中心、双盲、平行小组、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期为8周，评估肺功能和气道高反应性以了解BUD的疗效，研究结果显示，BUD在改善哮喘加重天数百分比（P=0.01）、无症状天数(P0.05)、24小时症状改善(P=0.03)、气道高反应(sRaw、Rra5、Rint、Xrs5)、肺功能上具有显著性。,BUD较安慰剂改善BHR,NielsenKGetal.AmJRespirCritCareMed.2000Oct;162(4Pt1):1500-6.,BHR：支气管高反应性,sRaw,Rra5,Rint,Xrs5,BUD较安慰剂显著改善肺功能,Rint：干预措施所致的抵抗性Rrs：5Hz的脉冲震动技术所致气道抵抗性sRaw：特定气道抵抗性Xrs5：5Hz的脉冲震动技术所致气道电抗,NielsenKGetal.AmJRespirCritCareMed.2000Oct;162(4Pt1):1500-6.,一项单中心、双盲、平行小组、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期为8周，评估肺功能和气道高反应性以了解BUD的疗效，研究结果显示，BUD在改善哮喘加重天数百分比（P=0.01）、无症状天数(P0.05)、24小时症状改善(P=0.03)、气道高反应(sRaw、Rra5、Rint、Xrs5)、肺功能上具有显著性。,Meta分析显示，ICS优于LTRA,JoseACastro-Rodriguezetal.ArchDisChild2010;95:365370.,FavoursICS,FavoursMontelukas,在1996年1月-2009年11月发表的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，其中有7篇研究比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特治疗组需要使用全身激素的急性发作风险的差异。结果表明，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。,和安慰剂相比，每日或间歇LTRA一年内哮喘发作次数无显著差异,一项纳入6个月到5岁儿童哮喘患者(每日MONTN=589，间歇MONT组N=591，安慰剂组N=591)的随机双盲、双模、多中心、平行小组，为期52周的研究，结果显示，和安慰剂组相比，每日(P=0.510)或间歇组(p=0.884)MONT一年内哮喘发作次数无显著差异。,ErkkaValovirtaetal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2011;106:518526.,和安慰剂相比，孟鲁司特在需要口服激素上无显著性,BisgaardHetal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):315-22.,一项为期12个月的双盲、平行对照的多中心研究将2-5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入孟鲁司特治疗组（265例）和安慰剂组（257例），主要观察终点为患儿的哮喘急性发作次数，次要终点为口服和吸入糖皮质激素的疗程数、哮喘发作持续时间、无哮喘症状天数比例等。结果表明，孟鲁司特治疗组有效减少了2-5岁间歇性哮喘患儿哮喘的急性发作，但并不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数。,在无哮喘天数百分比上，孟鲁司特和安慰剂无差异,无哮喘天数比例（%）,BisgaardHetal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):315-22.,P=0.059,一项为期12个月的双盲、平行对照的多中心研究将2-5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入孟鲁司特治疗组（265例）和安慰剂组（257例），主要观察终点为患儿的哮喘急性发作次数，次要终点为口服和吸入糖皮质激素的疗程数、哮喘发作持续时间、无哮喘症状天数比例等。结果表明，孟鲁司特治疗组有效减少了2-5岁间歇性哮喘患儿哮喘的急性发作，但并不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数。,和安慰剂相比，孟鲁司特在急诊频率上无差异,至少需要1次急诊的患者比例（%）,一项为期12个月的双盲、平行对照的多中心研究将2-5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入孟鲁司特治疗组（265例）和安慰剂组（257例），主要观察终点为患儿的哮喘急性发作次数，次要终点为口服和吸入糖皮质激素的疗程数、哮喘发作持续时间、无哮喘症状天数比例等。结果表明，孟鲁司特治疗组有效减少了2-5岁间歇性哮喘患儿哮喘的急性发作，但并不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数。,BisgaardHetal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):315-22.,第三级：其他控制药物加按需SABA治疗,初始低剂量ICS剂量加倍，3个月后评估疗效,优选方案,低剂量ICS加LTRA,其他方案,与低剂量布地奈德加用孟鲁司特相比，增加布地奈德至中剂量，治疗可更好地降低急性发作患者比例,P0.01,出现急性发作的患者比例（%）,一项前瞻性、盲法、随机对照试验将纳入的6-14岁中度持续性哮喘儿童分入布地奈德200g加用孟鲁司特5mg治疗组（30例）和布地奈德400g治疗组（33例），治疗12周后，测定患者的FEV1、PEF、哮喘症状评分，同时记录患者急性发作的次数和严重程度。结果表明，与布地奈德400g治疗组相比，加用孟鲁司特治疗组患者急性发作频率更高。,布地奈德200g加用孟鲁司特组（30例）,布地奈德400g组（33例）,JatGC，etal.Treatmentwith400gofinhaledbudesonidevs200gofinhaledbudesonideandoralmontelukastinchildrenwithmoderatepersistentasthma:randomizedcontrolledtrial.AnnAllergyAsthmaImmunol,2006,97:397401.,第四级：继续使用控制药物和由专家评估,征询专家建议和进一步调查,优选方案,继续增加ICS剂量，治疗数周直至哮喘症状控制良好加用LTRA、茶碱或低剂量口服糖皮质激素常规每日ICS加用间歇性ICS治疗,其他方案,5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量,雾化吸入布地奈德,500,GINA2014提纲,成年人、青少年和6岁及以上的儿童,5岁及5岁以下的儿童,5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘严重程度评估急诊起始药物治疗,哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗（控制症状、降低风险）,哮喘的初级预防建议,在母亲怀孕期间或儿童1岁以内避免暴露于吸烟环境,鼓励自然分娩,建议母乳喂养,在1岁以内避免使用对乙酰氨基酚和广谱抗生素,GINA2014提纲,成年人、青少年和6岁及以上的儿童,5岁及5岁以下的儿童,5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘严重程度评估急诊起始药物治疗,哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗（控制症状、降低风险）,5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断,需紧急就医的指征,*：任何迹象都提示严重哮喘发作*：使用氧疗和支扩剂之前的指标+：应考虑到正常发育儿童的可能性,GINA2014提纲,成年人、青少年和6岁及以上的儿童,5岁及5岁以下的儿童,5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘严重程度评估急诊起始药物治疗,哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗（控制症状、降低风险）,哮喘急性发作的初始家庭管理,吸氧:面罩给氧24%(1L/minute)或通过氧气驱动雾化装置同时给予SABA雾化吸入。SABA:通过储雾罐给予2-6吸或雾化给予2.5mg沙丁胺醇（或等效剂量其他SABA），第一小时内每20分钟重复一次，然后重新评估。若3-4小时内SABA应用超过10吸则需住院治疗。全身激素:口服强地松(2岁以下1-2mg/kg最大剂量20mg/天；2-5岁30mg/天；5岁以上40mg/天；疗程3-5天即可直接停药),或在第一天给予静脉输入甲强龙1mg/kg，6小时一次。ICS如已经开始控制药物治疗，急性期期间应继续维持治疗如之前未给予ICS，应立刻起始ICS治疗儿童ICS起始治疗剂量应为前述表格中每日低剂量的两倍，并维持数周至数月。高剂量ICS可有助于减少OCS。异丙托溴铵:发作的辅助治疗，在第一小时内给予2喷80g（或雾化250g），20分钟重复一次。雾化硫酸镁:重度急性发作也可考虑。LTRA：有效性存在争议。,儿童哮喘急性发作急诊起始药物治疗,GINA2014提纲,成年人、青少年和6岁及以上的儿童,5岁及5岁以下的儿童,5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘严重程度评估急诊起始药物治疗,哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗（控制症状、降低风险）,哮喘的定义,哮喘的最常见表型,哮喘的诊断流程,具有呼吸道症状的患者是否是哮喘的典型症状？,详细的病史/检查病史/检查是否支持哮喘的诊断？,其他诊断的进一步病史和检测确诊为其他疾病？,开展肺活量测定/PEF结果是否支持哮喘的诊断？,哮喘治疗,其他疾病的治疗,重复另一项检测或安排其他检测是否确诊为哮喘？,考虑其他诊断的试验或治疗,或转诊,采用ICS和按需SABA的经验治疗观察疗效1-3个月内进行诊断性试验,临床急诊或其他无法确认的诊断,是,否,是,是,是,否,否,否,是,哮喘的诊断,哮喘诊断的依据,病史和家族史体检呼气性气流受限的肺功能检测其他检测支气管激发试验抗原检测呼出气一氧化氮检测*,*该检测在哮喘的诊断中并未作为有效的方法，也不能作为疑似哮喘患者是否使用ICS治疗的依据,不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断,6-11岁,慢性上气道咳嗽综合征吸入外来物支气管扩张症原发性纤毛运动障碍先天性心脏病支气管肺发育不良囊性纤维化,12-39岁,慢性上气道咳嗽综合征声带功能障碍过度通气，呼吸功能不全支气管扩张症囊性纤维化先天性心脏病1-抗胰蛋白酶缺乏症吸入外来物,40岁及以上,声带功能障碍过度通气，呼吸功能不全COPD支气管扩张症心力衰竭药物性咳嗽肺实质性疾病肺动脉栓塞中央气道阻塞,GINA2014提纲,成年人、青少年和6岁及以上的儿童,5岁及5岁以下的儿童,5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘严重程度评估急诊起始药物治疗,哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗（控制症状、降低风险）,哮喘的评估,哮喘评估的具体方法,GINA哮喘控制评估表,GINA哮喘控制评估表,GINA2014提纲,成年人、青少年和6岁及以上的儿童,5岁及5岁以下的儿童,5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防哮喘严重程度评估急诊起始药物治疗,哮喘的定义、描述及诊断哮喘的评估哮喘的治疗（控制症状、降低风险）,哮喘管理的长期目标,评估,调整治疗,观察反应,诊断症状控制和风险因素吸入技术&依从性患者偏好,症状急性发作副反应患者舒适度肺功能,基于控制的哮喘管理策略,哮喘治疗药物非药物治疗策略治疗可变的危险因素,哮喘控制的分级治疗方案,低剂量ICS,12岁及以上：低剂量ICS/LABA+按需使用SABA作为维持治疗，或者使用低剂量ICS/formoterol维持或缓解治疗(6-11岁):中等剂量ICS+按需使用SABA,12岁及以上：低剂量ICS/formoterol同时作为哮喘控制药物和缓解药物(EvidenceA)，或中等剂量ICS/LABA+按需使用SABA(6-11岁):儿呼吸专科转诊以便于进一步评估和治疗,无论阶梯治疗中的调整方式，ICS仍是治疗的基础，LABA建议应与ICS联合使用而不要频繁或长期的单独使用(EvidenceA).,吸入型糖皮质激素的每日剂量,第一级：按需缓解吸入治疗,按需吸入短效2受体激动剂（SABA）,优选方案,对于急性发作风险高的患者除了按需使用SABA，可