进展性卒中最后稿参考幻灯片.ppt

,进展性卒中相关因素评估及对策,江都市人民医院神经内科张富山,1,进展性卒中的定义,进展性卒中（SIP）：指缺血性卒中患者虽经临床积极干预神经功能缺损症状逐渐进展或呈阶梯式加重,或出现同一血管供血区受损的新症状。时间一般在发病后6H7D内。,2,时间界限,国内48小时内国外一周内早发进展性卒中(earlyprogressivestroke,EPS)晚发进展性卒中(lateprogressivestroke,LPS),不同文献对进展性卒中的定义在时间上有所差异,3,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表,美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS),评估病情严重程度,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,4,EPS和LPS,大部分学者认为，24h内(SSS)卒中量表评分、意识评分或运动评分降低2分或语言评分下降3分为EPS；24h7d间出现以上评分之一下降者为LPS。,5,发生率,不同的研究中进展性卒中的发生频率各不相同，国外的研究认为其发病率在9.837。国内的资料则显示前循环进展性卒中约为28，后循环进展性卒中约为54。,6,好发血管,小动脉病变直径小于2CM,特别是穿支动脉为终末动脉，最常见为侧枝循环少且很难建立大动脉闭塞性卒中,7,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,经典TOAST,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,狭窄50%,强调是否有皮层损害,是否有皮层损害以及腔梗综合症,狭窄50%,直径15umol/L)高血小板聚集率(5),21,SIP预测因素-超敏CRP,超敏CRP为炎症反应标志物，参与了血栓形成和动脉硬化的病理过程。对进展性卒中预测价值超过传统的血管病危险因素。超敏CRP早期的显著增高是提示预后不良的敏感指标。,22,SIP预测因素IL-6、IL-10,IL-6血液和脑脊液中IL-6水平增高是EPS独立危险因素.IL-10血液和脑脊液中IL-10水平降低与卒中发生、发展以及再发有关。,23,SIP影像学预测,头颅CT示1早期出现局灶低密度影2早期出现大脑中动脉高密度征3大脑中动脉供血区梗死面积大于33%,24,25,SIP影像学预测,头颅MRI加权成像DWI、PWI不匹配患者早期神经功能恶化、梗死灶增大的比例明显增加。CTA、MRA检查颅内外血管狭窄、变细,26,27,病人和家庭其他因素评估,家庭经济情况文化程度治疗的态度心理及价值取向社会关系,28,SIP发生与入院后临床处置也有关联,降血压治疗不当应用血管扩张剂降血糖治疗不当应用能量合剂、胞二磷胆碱等干扰代谢血容量不足未及时纠正甘露醇应用不当,29,目前存在的问题,对血压管理不当目前临床对脑卒中患者的高血压问题比较重视，而忽视了低血压对脑卒中的影响，因血压处理不当而致患者病情加重，甚至死亡。,30,脑梗塞降压治疗注意事项,仅有少数情况可立即使用降压治疗，如急性心肌缺血、心力衰竭、急性肾衰或高血压脑病。对于单纯的舒张压升高（大于140mmHg）常使用硝酸甘油或硝普钠，注意此两种药物均有升高颅内压的副作用。,31,防急速大幅降低，有认为最初24小时降低10%20%为宜。注意个体化原则，选择药物和控制降压程度（一般可逐渐至中风前的基础水平或临界高血压），保护靶器官。,32,短暂性反应性高血压镇静颅内压升高导致的高血压积极降颅压原有高血压病史者降压药物，缓慢平稳的降压,33,脑梗死降压治疗注意事项,轻度（160-180/90-100mmHg）血压升高是理想的降压宜缓慢进行强烈建议不要使用口服钙通道拮抗剂（如心痛定）降压要个体化维持降压效果的平稳,34,低血压,血容量不足去除原因、补充血容量脑干功能衰竭积极恢复神经功能体位性低血压卧位和康复锻炼,35,治疗,羟乙基淀粉（Caplan教授极力推荐）低分子右旋糖酐营养袋升压药纠正电解质紊乱脑水肿,36,降血糖治疗不当临床多进行血糖监测，及时调整胰岛素使用剂量降糖速度不能过快,37,发热的处理,积极抗感染物理降温降温帽、降温毯积极支持治疗,38,胰岛素的脑保护作用,清除自由基胞外GABA抑制谷氨酸的神经毒性胞内钙离子外流细胞内水肿神经生长因子样作用,39,脑水肿、颅压高的临床征兆,除头痛、呕吐、视物模糊之外：烦躁不安、淡漠、球结膜水肿、流泪、外展神经麻痹、呃呓、哈欠连连、意识障碍、血压高伴心率慢、呼吸不规则、头昏、耳鸣、复视、癫痫发作等。,40,治疗,闭塞血管接触溶栓：在动脉内局部溶血栓，使脑血管再通，脑组织恢复血流灌注。,41,简介,首先行主动脉弓造影，然后依次进行颈总动脉、颈内动脉及锁骨下动脉和椎基底动脉造影，找出病变，同时了解各个动