1-14第十四节病情观察和危重病人的抢救-护士考点串讲

.,2015年全国护士执业资格考试考前冲刺串讲,第十四节病情观察和危重病人的抢救,第一章基础护理知识和技能,.,病情观察和危重病人的支持性护理抢救室的管理与抢救设备吸氧法吸痰法洗胃法人工呼吸器使用的注意事项,考试重点,.,病情观察-意识状态,嗜睡病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡意识模糊思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在；深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失,.,历年考题,例：患者女性，53岁，因突起意识障碍伴右侧肢体瘫痪入院。查体：呼之不应，压眶有痛苦表情，角膜反射及瞳孔对光反射存在。护士判断该患者意识状态为嗜睡昏睡意识模糊浅昏迷深昏迷,.,病情观察-瞳孔,正常瞳孔在自然光线下，瞳孔直径为2.55mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐异常瞳孔瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一,.,历年考题,例：下列哪种疾病会出现双侧瞳孔缩小有机磷农药中毒颅内压增高颅脑损伤颠茄类药物中毒脑出血合并脑疝,.,危重病人的支持性护理,确保安全：对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人，应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管。对牙关紧闭或抽搐的病人，可用牙垫或压舌板（裹上数层纱布）放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤眼的护理：对眼睑不能自行闭合的病人，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林纱布,.,历年考题,例：患者男，58岁，因肝癌晚期入院，患者出现烦躁不安、躁动，为保证患者安全，最重要的护理措施是A.用牙垫放于上下臼齿之间B.加床档，用约束带保护患者C.室内光线宜暗D.护理动作要轻E.减少外界刺激,.,吸氧法,鼻导管法单侧鼻导管法：长度约为鼻尖至耳垂的2/3双侧鼻导管：适用于长期吸氧的病人鼻塞法：适用于长期吸氧的病人面罩法：适用于张口呼吸及病情较重的病人。氧流量为68L/min漏斗法：适用于婴幼儿或气管切开的病人头罩法：适用于患儿吸氧氧气枕法：适用于家庭氧疗、抢救危重病人或转移病人途中,.,历年考题,例：患儿，男，3岁，因高热后惊厥急送医院急诊科。患儿从急诊科去病房的过程中，最佳的吸氧方式是鼻导管面罩头罩鼻塞氧气枕,.,吸氧法-注意事项,做好“四防”，即防震、防火、防热、防油。在搬运氧气筒时，避免倾倒，勿撞击，以防爆炸；氧气筒应放在阴凉处，在筒的周围严禁烟火和放置易燃品，距火炉至少5m、暖气至少1m；氧气表及螺旋口上勿涂油，也不可用带油的手装卸，以免引起燃烧使用氧时，应先调节氧流量，再插管应用；停用氧时，应先拔管，再关氧气开关；中途改变氧流量时，应先将氧气管与吸氧管分开，调节好氧流量后再接上氧气筒内氧气不可用尽，压力表指针降至0.5MPa时，即不可再用持续鼻导管给氧的病人，鼻导管应每日更换2次以上。鼻塞给氧应每日更换。面罩给氧应48小时更换一次对已用空和未用的氧气筒，应分别挂“空”或“满”的标志,.,吸氧法,氧气吸入的浓度及公式换算法对缺氧和二氧化碳滞留同时并存者，应给予低流量、低浓度持续吸氧吸氧浓度和氧流量的换算法：吸氧浓度（）214氧流量（L/min）,.,历年考题,例：吸氧时流量为3L/min，其氧浓度为29%33%37%41%45%,.,吸痰法-电动吸引器吸痰法,连接并检查吸引器各部件，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压。一般成人吸痰负压为40.053.3kPa，小儿应小于40kPa护士一手反折吸痰管末端，另一手用无菌镊或止血钳夹住其前端，插入吸痰管，至口咽部，放松吸痰管末端，进行吸痰，先吸净口腔咽喉的分泌物后，再吸气管内分泌物吸痰方法：动作应轻柔，左右旋转，向上提拉，吸净痰液；每次吸痰时间应小于15秒，以防缺氧吸痰导管退出后，应用生理盐水抽吸冲洗，以免被分泌物堵塞吸痰毕，关闭吸引器开关，安置病人，整理床单位，清理用物,.,吸痰法-注意事项,如为昏迷病人，可用压舌板或开口器先将口启开，再进行吸痰；如为气管插管或气管切开病人，需经气管插管或套管内吸痰，应严格无菌操作吸痰时负压调节应适宜，插管过程中，不可打开负压，且动作应轻柔，以免损伤呼吸道黏膜吸痰前后，应增加氧气的吸入，且每次吸痰时间应小于15秒严格执行无菌操作，吸痰所用物品应每天更换12次，吸痰导管应每次更换，并做好口腔护理如病人痰液黏稠，可协助病人变换体位，配合叩击、雾化吸入等方法，使之易于吸出,.,历年考题,例：吸痰时若痰液黏稠，护士可采取的措施不包括协助病人变换体位配合叩击使用超声雾化吸入滴入化痰药物增加负压,.,洗胃法-方法,口服催吐法：指病人口服洗胃溶液，再自动呕出的方法。适用于清醒、能主动配合的病人漏斗胃管洗胃法电动吸引器洗胃法：适用于抢救急性中毒,.,洗胃法-操作方法,接通电源，检查电动吸引器的功能，调节负压，保持在13.3kPa左右，压力不宜过大先开动吸引器，将胃内容物吸出，必要时留标本送检待吸尽胃内容物后，关闭吸引器，将储液瓶上的引流管夹闭，开放输液管，使溶液流入胃内，大约进液300500ml时，夹住输液管，开放引流管，开动吸引器，吸出灌洗的液体。如此反复进行，直到吸出的液体澄清无味为止,.,洗胃法-注意事项,急性中毒的病人，应先迅速采用口服催吐法插胃管时，动作应轻、快，并将胃管充分润滑，以免损伤食管黏膜或误入气管当中毒物质不明时，应先抽出胃内容物送检，以明确毒物性质；洗胃溶液可先选用温开水或0.9氯化钠溶液若病人误服强酸或强碱等腐蚀性药物，则禁忌洗胃，以免导致胃穿孔。可遵医嘱给予药物解毒或物理性对抗剂，如豆浆、牛奶、米汤、蛋清水（用生鸡蛋清调水至200ml）等洗胃液每次灌入量以300500ml为宜，不能超过500ml，并保持灌入量与抽出量的平衡为幽门梗阻病人洗胃，宜在饭后46小时或空腹时进行,.,历年考题,例：急诊室接诊一位中毒患者，已意识不清，陪同人员不清楚患者服用哪种中毒物质，护士应选择的洗胃液是牛奶生理盐水2%4%碳酸氢钠115000高锰酸钾肥皂水,.,历年考题,例：患者男性，因敌百虫中毒急送医院，护士为其洗胃。禁用的洗胃溶液是2%4%碳酸氢钠溶液115000120000高锰酸钾溶液5%醋酸温开水或生理盐水蛋清水,.,洗胃法-禁忌药物,1605、1059、4049（乐果）等禁用高锰酸钾洗胃，因其可氧化成毒性更强的物质敌百虫中毒：禁用碱性药物洗胃，因敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏巴比妥类药物中毒：采用硫酸钠导泻磷化锌中毒：口服硫酸铜催吐，磷化锌易溶于油类，应忌用鸡蛋、牛奶、油类等脂肪类食物,.,人工呼吸器使用法,操作方法挤压呼吸气囊，使空气（或氧气）进入肺内，一般速率为1620次/分，每次挤压能进入5001000ml气体,.,人工呼吸器使用法,注意事项密切观察病情变化：观察病人的生命体征、尿量、意识状态、了解通气量是否合适。通气量合适：吸气时能看到胸廓起伏，肺部呼吸音清晰，生命体征较平稳；通气量不足：因二氧化碳潴留，病人皮肤潮红、多汗、烦躁、血压升高、脉搏加快、表浅静脉充盈消失；通气过度：病人出现昏迷、抽搐等碱中毒的症状,.,