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,主要内容,为什么要重视病历书写,纠纷与病历书写有何关系,怎么去做,Why？,What？,How？,Why?-背景,背景,这使得病历资料从神秘的幕后走向司法部门的前台！,背景,What？,病历书写所涉及法律,中华人民共和国执业医师法,病历书写基本规范,侵权责任法,医疗机构病历管理规定,医疗事故处理条例,相关法律,中华人民共和国执业医师法,亲自诊查患者的重要性,病历书写基本规范,病历书写基本规范,特殊检查及治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备民事行为能力时应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；实施保护性医疗措施时，可由近亲属签同意书。,侵权责任法,侵权责任法五十八条,侵权责任法六十一条,侵权责任法六十二条,医疗机构病历管理规定,医疗事故处理条例,医疗事故处理条例,病历的性质与特征,病历的重要性,How？,病历书写的常见问题,主要问题1,主要问题2,主要问题3,及时书写打印,系统改进,及时归档按时整理,我院病历考核中常见的套话,1.患者病情平稳。（不具体-不真实、不准确）2.患者病情好转。（哪些症状好转？患者在康复期往往是某些症状先好，另外症状后好转，正确记录才能有利于对患者病情评估，减少医疗风险）3.生命体征稳定。（具体是多少？）,病程记录与护理记录相互矛盾,存在问题医生-患者呈嗜睡状护理-患者意识清醒原因医护沟通不到位措施加强医护沟通、医护一起写记录若有改动及时告知对方系统升级、改进,举例1,举例2,吸叶子烟1.5kg/天=吸毒,举例3,知情同意书的三要素,告知,知情,同意,个人认为（包含三要素）：,告知患者及家属应行颈内静脉CUFF手术，家属表示理解并同意行此手术。,病历书写质量差的原因分析：,临床工作繁忙，医师在书写病案时为追求效率，书写不仔细不认真，同时由于实行是电子病历，在书写过程中复制黏贴较多，以上均造成病案内容错误较多。部分上级医师，由于工作忙等多种原因，对查房重视不够，查房工作流于形式，缺乏正规三级医师查房制度，不重视对下级医师传、帮、带，使病历书写的质量不够，缺乏内涵。科室对病案质量监管力度不够。,纠纷中常见涉及病历的问题,纠纷中常见涉及病历的问题,举证不能与败诉,医疗机构举证不能的几种情况1.病历丢失2.病历被认为是伪造3.病历内容有缺陷4.医疗问题本身有问题患方胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现。,纠纷中常见涉及病历的问题,“问题病历”的后果,一、增强病历书写的法律意识,二、进一步规范病历书写,三、加强运行病历的环节管理,四、妥善保管医学资料,五、打印病历的警示和要求,总结,1.病历单纯为医教研服务的时代已经结束，而在处理医
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