徒手置入鼻肠管术PPT课件VIP

EEN的重要性及徒手鼻肠管放置方法,南方医科大学珠江医院ICU罗霞娟,1,主要内容,EEN益处及喂养原则发生FI的观察与处理空肠管在危重患者喂养中的应用置管的方法及要点置管后的维护及护理,2,2020/6/8,EEN（早期肠内营养）概述,2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南将定义为患者住院后48h内启动的肠内营养五个指南推荐EEN加拿大指南ACCEPT指南（加拿大）澳大利亚及新西兰指南欧洲（ESPEN）指南美国（ASPENandSCCM）指南24-48h内早期肠内营养,3,2020/6/8,肠内营养的益处,肠内营养：是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式优点利于维持人体的正常生理，防止倡导粘膜萎缩保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位维持肠道功能及结构的完整性建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不是早期肠外营养和延迟肠内营养ESICM-EEN指南,4,2020/6/8,支持EEN临床证据,1.降低死亡率2、降低机械通气时间,5,2020/6/8,EN启动（SCCMASPEN）,不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营养无禁忌，24-48h内开始启动ENEN起始速度为（10-20ml/h），监测腹部/胃肠道症状，不耐受或新发症状者不应增加EN，如疼痛、腹胀或腹内压增高一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停EN，病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再次启动EN上消化道出血、胃液500ml/6h、肠缺血、肠梗阻，建议DEN,6,2020/6/8,不耐受综合征（FI）,FI观察EN喂养量：每日热量摄取250ml;24hGRV1000ml消化道症状：呕吐/反流、腹泻、腹胀、肠梗阻等,7,2020/6/8,8,2020/6/8,如何提高肠内营养耐受？,1、避免不恰当终止EN：胃潴留1000ml/d危重病人喂养不耐受推荐幽门后喂养（C级）高误吸风险,12,2020/6/8,肠内营养耐受性评分表,13,2020/6/8,1(0分-6分)继续肠内营养2(7分-12分)继续肠内营养减慢速度3(13分)停止肠内营养4一票否决肠内营养:任意两项得分8分,14,2020/6/8,肠内营养的通路,鼻胃管经皮内镜下胃造口：PEG经皮内镜下空肠造口：PEJ有创、长期手术放置胃造瘘、空肠造瘘幽门后置管（鼻肠管）持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂ESICMEEN2016欧洲危重监护学会危重症患者早期肠内营养指南,15,2020/6/8,幽门后置管方法,16,2020/6/8,幽门后置管适应症及禁忌症,17,2020/6/8,导管型号,18,2020/6/8,置管深度,1、正常成人：胃部：45-55cm,幽门：65-75cm,十二指肠：85-100cm，空肠：100cm2、一般重症患者：十二指肠水平部以上，105-120cm3、胰腺炎、呕吐、易反流患者：空肠：110-120cm4、非特殊需要患者置管不宜过深(130cm以上)，易引起堵管、腹泻、增加置管难度,19,2020/6/8,床边（盲插）置管流程,20,2020/6/8,21,2020/6/8,步骤一：评估患者,解释插管前禁食4h缺乏胃动力：胃复安：10mg，置管前10-15min肌注或静注乳糖酸红霉素：250mg静脉滴注12小时未达到位置，重复应用陈纯波：中国实用内科杂志、2009/29（）:39-41,22,2020/6/8,步骤二：物品准备,胃肠营养管、手套、听诊器20ml、5ml注射器、治疗碗治疗巾、纱布PH试纸、胶布浸泡肠管（水活性润滑剂附着在尖端和管腔）,23,2020/6/8,步骤三：测量管道长度及卧位,半卧位或仰卧头高30耳垂到鼻尖再到胸骨剑突的距离为第一标记以此为起点再50cm处为第二标记,24,2020/6/8,步骤四：留置肠管至胃内,鼻肠管缓慢插入至第一标记（胃内）推送至第一标记，勿过深，防止管头折返。,25,2020/6/8,步骤五：右侧卧位,给予患者右侧卧位（45）右侧卧位45角，使肠管靠重力下垂,26,2020/6/8,步骤六：注入空气,胃内注入气体10ml/kg，注气因人而异，最多不应超过500ml胃充盈使幽门打开，上浮气体进一步调整导管位置,27,2020/6/8,步骤七：置入肠内,松开导丝，食指顶住轻轻顶住导丝沿胃小弯逐渐步向幽门，缓慢置入肠管随吸气动作缓慢送管，旋转置入，每次进1-2cm,28,2020/6/8,步骤八：,听诊法：听气过水声最强音吸引术：测消化液PH值真空试验：回抽量7在肠腔,以上方法均不可作为单一判断标准，应多种方法联合应用，减低误判率,29,2020/6/8,步骤九：固定,鼻部采用蝶翼法管路采用高举平台法固定于下颌角上方，避免管路压迫皮肤管路贴标签注明导管长度及置管日期,30,2020/6/8,步骤十：腹部X线确定,腹部平片：金标准,31,2020/6/8,管道护理,四度：高度、速度、浓度、温度三冲洗：喂药前后喂流质前后定时Q4h脉冲式冲洗,32,2020/6/8,预防堵管,输注不同药液/营养液前后均应注意冲管可使用小容量注射器（5/10ml）呈脉冲式冲管，可有效冲洗管壁的营养液及药液喂养完毕后用5%碳酸氢钠10ml封管，喂养前用20ml温水冲管即可,33,2020/6/8,堵管处理,1、处理堵管的最佳时期为刚开始出现阻力的时候注入5%碳酸氢钠（可乐）10ml，封管半小时，反复抽吸、冲洗（可加入两片多酶片，溶解过滤后注入管内）堵管时不宜用导丝疏通，以免