黄疸教学查房(教学PPT)

教学查房-梗阻性黄疸的临床诊治,复旦大学附属浦东医院外科教研室、普外科、肝胆专科住院医师规范化培训外科学基地,(三步法),1,参与教学查房的主要团队,查房组织者：邹奇（主治医师）床位医师：张重捷（床位医师）规培医师：潘健健（全科规培基地）,2,2020/6/8,STEP1示教室提出教学查房目的要求时间,3,2020/6/8,本次查房的目的、要求、时间,目的和要求：掌握黄疸的临床诊疗思维，梗阻性黄疸的诊断和治疗重点：黄疸的鉴别诊断第一步示教室查房前准备工作（5分钟）第二步病房（肝胆外科8床），床边查房（30分钟）第三步示教室，讨论（25分钟）,4,2020/6/8,STEP2病房床旁教学床边指导、印证、补充、纠错、示范,5,2020/6/8,STEP3示教室讲解、分析、提问、总结、评估,6,2020/6/8,外二8床季林宝病史资料,7,病人资料,患者季林宝，女，76岁主诉：因体检发现胆红素高20天入院。现病史：患者20天前体检发现胆红素偏高，有黄染，无恶心呕吐，感右上腹腹胀不适，呈阵发性存在，无放射痛，无发热、寒战，无胸闷、气促，无腹泻、便秘等。当地卫生院检查肝功能：ALT488U/l，AST279U/L,TBI109.5umol/l。现为进一步治疗，今至我院就诊，门诊以“黄疸”收入院。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便色黄，量如素，体重未见明显下降。,8,2020/6/8,病人资料,既往史：平素健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史，但血糖偏高。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认哮喘史。否认传染病史。预防接种史按规定。有手术史，手术名称子宫肌瘤切除术及阑尾切除术。否认外伤史。否认输血史。有青霉素药物过敏史，否认食物过敏史。入院前一周内否认用药史。体格检查：T：37.0BP：137/83mmHg，神清，全身皮肤及巩膜轻度黄染.双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹无压痛，无反跳痛，肌卫，肝脾未及肿大，未扪及肿块。叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及气过水音,双下肢不肿。,9,2020/6/8,辅助检查,2017-6-9祝桥社区卫生服务中心肝功能：ALT488U/l，AST279U/L,TBI109.5umol/l。2017-6-22尿常规检验报告：尿胆红素2+P。血常规检验报告：正常。免疫检验报告：乙肝表面抗体38.10mIU/mL，乙肝病毒e抗体99.80Inh%，乙肝核心抗体29.10C.O.I。生化检验报告：游离三碘甲状腺原氨酸3.37pmol/l，糖类抗原1993461.99U/ml。生化检验报告：载脂蛋白E101.02mg/L，血葡萄糖7.10mmol/L，白球比例1.13，总胆红素(钒酸)193.0umol/L，直接胆红素135.0umol/L，间接胆红素58.0umol/L，碱性磷酸酶217U/L，丙氨酸氨基转移酶151.0U/L，门冬氨酸转移酶115.0U/L，-谷氨酰转移酶615.0U/L，总胆固醇5.44mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L，高密度脂蛋白0.60mmol/L，低密度脂蛋白3.65mmol/L，载脂蛋白-A10.69g/L，载脂蛋白-B1.27g/L，前白蛋白147mg/L，胆汁酸27.62umol/L。,10,2020/6/8,辅助检查,2017-6-21心电图:正常心电图。2017-6-22心超:左室舒张功能减退。腹部超声：脂肪肝，胆囊肿大，肝内外胆管扩张。肺功能：肺通气功能基本正常，小气道功能基本正常，肺弥散功能轻度减退，戒烟或避免烟雾定期呼吸专科门诊随访.2017-6-23上腹部平扫：1.胆囊增大，肝内胆管及胆总管扩张，胰头部可疑软组织占位；建议增强进一步检查。2.附见：双侧少量胸腔积液。2017-6-24MRCP：胆囊增大，胆总管及肝内胆管扩张，胰头区占位，建议进一步检查。上腹部MR平扫：胰头部占位，伴胆总管及肝内胆管扩张、胆囊增大，建议MR增强；右肾囊肿。,11,2020/6/8,辅助检查,12,2020/6/8,讨论-病史特点-诊断-鉴别诊断-治疗方案,13,2020/6/8,该患者病例特点,14,2020/6/8,诊断诊断依据,15,2020/6/8,鉴别诊断,16,2020/6/8,PathophysiologicclassificationofJaundice,HemolyticJaundiceHepaticJaundiceObstructiveJaundice(Cholestasis)CongenitalJaundice,17,2020/6/8,（血胆红素）,葡萄糖醛酸胆红素,（肝胆红素/结合胆红素）,正常胆红素代谢途径,18,2020/6/8,溶血性黄疸(hemolyticjaundice)胆色素代谢检查结果,血清胆红素（mol/L）：CB：轻度增加；UCB：明显增加；CB/STB：0.2，0.5。尿内胆色素：尿胆红素：强阳性；尿胆原（mol/L）：减少或缺如。,23,2020/6/8,临床表现,黄疸：暗黄色甚至黄绿色皮肤搔痒粪色浅甚至白陶土色尿色深,24,2020/6/8,辅助检查,2017-3-19：腹部CT：胆囊增大，肝内胆管扩张；胰腺形态不规则，胰腺头体部软组织增厚，建议CT增强。左肾钙化或小结石；腹腔、盆腔积液；左侧附件区类圆形囊性低密度灶；直肠壁局部增厚。请结合临检及B超。附见右侧少量胸腔积液。2017-3-21我院B超：胆囊肿大，胆汁淤积胆道肝外不全梗阻胰体部实性低回声：考虑MT可能。2017-3-19尿常规检验报告：尿亚硝酸盐+P，尿糖3+P，尿胆红素3+P。3-19血常规检验报告：白细胞计数4.43*109/L，中性细胞比值81.0%，血红蛋白99.00g/l，2017-03-20生化检验报告：糖类抗原-12561.6U/ml，糖类抗原199616.70U/ml，癌胚抗原16.70ng/ml2017-03-20肝肾功能：血葡萄糖13.90mmol/L，总胆红素(钒酸)328.0umol/L，直接胆红素231.0umol/L，间接胆红素97.0umol/L，碱性磷酸酶408U/L，丙氨酸氨基转移酶175.0U/L，门冬氨酸转移酶114.0U/L，-谷氨酰转移酶937.0U/L。,25,2020/6/8,CAUSESOFOBSTRUCTIVEJAUNDICE,1-STONES2-STRICTURES;BENIGN3-CA.HEADOFTHEPANCREASE4-CHOLANGIOCARCINOMA5-PERIAMPULLARYTUMOUR6-PRESSUREFROMOUTSIDE;L.N.,M.SYN.7-CHOLEDOCHALCYST8-PARASITES;FILLINGTHELUMEN,26,2020/6/8,治疗方案:完善检查,对症治疗手术治疗：良性：胆道探查、T管引流（开腹、腔镜）胆肠吻合ERCP取石、乳头切开、安放支架恶性：胰十二指肠切除术（Whipple手术）内引流术（胆肠吻合术）ERCP放支架肝脏移植手术,27,2020/6/8,28,2020/6/8,WHIPPL