凝血与抗凝血机制(教学PPT)VIP

凝血与抗凝血平衡紊乱(CoagulationandAnti-coagulationDisturbance),第九章,新乡医学院病理生理学教研室姬明丽E-mail:jiqianmingli电话：3029945,1,学习目标,掌握：DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢变化熟悉：机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；影响DIC发生发展的因素了解：DIC的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的异常；DIC的防治原则,2,第一节正常机体凝血与抗凝血的平衡Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis,3,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,止血的过程,抗凝,注：凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。,4,三个阶段：1.因子FX激活成FXa2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）3.纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白(Fbn),一、凝血系统,5,X,V,Thrombin,Prothrombin,Fibrinogen,Fibrin,VIIIa,IX,XIa,XII,XIIa,XI,内源性凝血系统,6,细胞抗凝VEC的抗凝作用单核吞噬细胞系统肝脏,二、抗凝血系统,7,2.体液抗凝系统（起主要作用）丝氨酸蛋白酶抑制物蛋白C系统TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)肝素,8,1、丝氨酸蛋白酶抑制物类,以抗凝血酶为代表：由肝脏、VEC合成,可灭活Fa，Fa，Fa，a，a及凝血酶等凝血酶与肝素或肝素样物质结合，灭活速度可增加2000倍，,体液抗凝系统,9,体液抗凝系统,10,体液抗凝系统,11,3、组织因子途径抑制物,TFPI由血管内皮细胞合成。分二步完成抗凝功能：1、形成FXa-TFPI复合物，灭活FXa。2、结合为FXaTEPI-FVIIa-TF四合体，灭活FVIIa。,体液抗凝系统,12,肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生,增强AT-,HC-活性，刺激VEC释放TFPI。,体液抗凝系统,4、肝素,13,血小板参与凝血过程粘附（adhesion）,血管内皮损伤，内皮下胶原暴露,血小板与胶原结合,被胶原,ADP,TXA2,PAF激活,三、血小板,14,聚集（aggregation）血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒,15,释放（release）如：ADP，5-HT，蛋白激酶C，TXA2等收缩（constrict）血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面,16,17,纤溶系统：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物。作用：纤溶酶使纤维蛋白溶解时，血液可从凝胶状凝固物从新转变成溶胶物。,四、纤溶系统,18,五、VEC在凝血、抗凝和纤溶中的作用,VEC的调节（双重作用）,19,凝血和抗凝平衡破坏!,20,第三节弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC),概念(Concept)DIC是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，从而出现出血，贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程.,21,一、DIC的常见病因和诱因,病因：,感染恶性肿瘤妇产科疾病手术和创伤其他,22,二、诱因,吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白原促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织，细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应,单核巨噬细胞系统功能受损,23,蛋白C、AT-、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF,肝功能严重障碍,24,血液的高凝状态,妊娠后期或老年人生理性血液高凝,酸中毒,25,休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,微循环障碍,26,二、DIC的发生机制,(一)DIC的起始因素,27,1.组织损伤,大量TF入血,TissueFactor,感染，大面积组织损伤、大手术、产科意外、恶性肿瘤或实质性脏器织坏死。,28,2.VEC损伤,损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统VEC的抗凝作用降低产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚集的功能降低胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统,严重感染、持续的缺氧、酸中毒、抗原抗体复合物以及内毒素等可损伤血管内皮细胞,29,3.血细胞破坏,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。,红细胞大量破坏：释放ADP（血小板激活剂）促进血小板粘附聚集RBC膜磷脂局限、等促发凝血反应,30,白细胞破坏目前认为激活的中性粒C和单核-巨噬C合成和释放TF（如：内毒素，抗原抗体复合物）,PLT激活、粘附、聚集，促进凝血,31,4.促凝物质入血,急性坏死性胰腺炎羊水栓塞带负电荷的异物入血蛇毒激活F、凝血酶等，促进DIC发生,32,（二）DIC的发展过程（分期）,33,三、DIC的分型,按发生快慢分型急性型亚急性型慢性型按代偿情况分型失代偿型代偿型过度代偿型,34,四、DIC的功能代谢变化,皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,出血,35,出血的机制：1.凝血物质被消耗而减少2.继发性纤溶亢进3.血管壁损伤4.FDP的形成,36,Fbg（纤维蛋白原）,FPA,X片段,FPB,D片段,Y片段,E片段,纤溶酶,纤溶酶,D片段,Fbn,XYDE,纤溶酶,统称为FDP,X、Y、D均可妨碍纤维蛋白单体聚合，Y、E有抗凝血酶作用，大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。,纤维蛋白,D-二聚体,37,原因：1、微血管内大量微血栓形成2、广泛出血3、心肌损伤4、血管活性物质生成增多,休克,38,器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现,39,40,41,微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）特征：外周血涂片可见一些特殊的异形红细胞或细胞碎片统称裂体细胞（呈盔形、星形、新月形）(schistocyte),贫血,DIC血象（裂体细胞）,42,43,诊断：中华医学会血液分会确定存在易于引起DIC的基础疾病临床表现实验室检查,六、DIC的诊断,44,七、防治原则*治疗原发病和消除诱因*改善MC*重建凝血与抗凝纤溶平衡*维护重要器官功能,45,小结：,1.生理情况下机体凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解过程的基本知识。2.本章重要概念：DIC、微血管病性溶血性贫血、裂体细胞、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝实验。3.DIC的发病机制。4.DIC时机体功能代谢的变化。5.3P试验和D-二聚体检查,46,思考题：,1DIC的发病机制。2DIC时机体的功能代谢的变化。3DIC所致休克的临床特点及发病机制。,？,47,参考书：,1.金慧铭，卢建，殷莲花主编.细胞分子病理生理学.郑州大学出版社.20022.杨惠玲,吴伟康主编.高级病理生理学(第二版).科学出版社.20063.金慧铭，王建枝主编.病理生理学（第七版）.人民卫生出版社.2