糖尿病参考幻灯片.ppt

糖尿病（DiabetesMellitus，DM）,云南省内分泌疾病诊疗质量控制中心,1,概述,由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。,2,IDF统计，2012年全球糖尿病患者为3.71亿,IDFDiabetesAtlas5thedition2012update,IDF：国际糖尿病联盟,3,糖尿病流行病学,根据最新统计学调查，我国糖尿病患病率高达9.7%，“糖尿病前期”患病率高达15.5%，因此估算我国目前糖尿病患病人群为9，200万，“糖尿病前期”人群为1.48亿，两者合计约2.4亿,4,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（1999年，WHO）一、1型糖尿病（Type1diabetes，T1DM）细胞破坏，胰岛素绝对不足1.免疫介导（急发型、缓发型）2.特发性二、型糖尿病（Type2diabetes，T2DM)从胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以伴胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗,5,三、其他特殊类型糖尿病1.细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3.胰腺外分泌疾病4.内分泌疾病5.药物或化学品所致糖尿病6.感染7.不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8.其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征,6,四、妊娠（期）糖尿病（GDM）妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量（IGT）减低（4）正常血糖者,7,病因和发病机制,病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征与遗传、自身免疫、环境因素有关从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病,8,T1DM病因和发病机制,1.遗传学易感性,HLA-DQB57位为门冬氨酸是T1DM抵抗基因,HLA-DQA52位为精氯酸是T1型DM易感基因,T1DM中类基因HLA-B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低,类基因位点HLA-DR3、DR4与T1DM高度阳性相关,与DR2呈阴性相关。,2.环境因素,3.启动自身免疫反应,免疫学异常,胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）,4.进行性B细胞功能损伤,仍能维持糖耐量正常,5.B细胞损伤达一定程度,糖耐量减低或糖尿病,胰岛素分泌不足,6.胰岛B细胞功能完全丧失,需依赖胰岛素维持生命,病毒感染化学物质饮食因素的影响,T1DM的发生、发展与遗传、环境和自身免疫异常有关，分为6个阶段,9,1型糖尿病的发病机制,遗传易感性,自身免疫反应,免疫学异常（ICA、IAA、GAD、阳性）,进行性细胞功能丧失,临床糖尿病,胰岛细胞完全破坏,始动因素（病毒、抗原）,10,1型糖尿病（二）,成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latentautoimmunediabetesinadult，LADA）特殊型糖尿病15-70岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不依赖胰岛素治疗。口服降糖药继发失效，C肽水平低，最终依赖胰岛素治疗血清中有一种或几种胰岛B细胞自身抗体阳性,11,特发性型糖尿病（Idiopathictype1diabetesmellitus）：在某些人种如美国黑人及南亚印度人常见有糖尿病家族史出发时可有酮症，需胰岛素治疗起病后数月或数年可不需胰岛素治疗无自身免疫机制参与，胰岛B细胞自身抗体多阴性,1型糖尿病（三）,12,2型糖尿病与细胞功能下降,2型糖尿病的发病机制：胰岛素抵抗胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损的原因：胰岛细胞功能受损胰岛细胞数量减少,胰岛素抵抗启动了T2DM的进程启动因素细胞功能是决定T2DM发生与否的关键关键因素,13,T2DM发生、发展4阶段,1.遗传与环境因素,T2DM有较T1DM更为明显的遗传基础，是多基因遗传复杂病,2型糖尿病患病率有明显种族和地区差异,肥胖尤其是中心性肥胖、高热量饮食及体力活动减少是T2DM患病最主要的环境因素,2.胰岛素抵抗和细胞的功能缺陷,胰岛细胞功能障碍胰岛素的分泌异常,3.糖调节受损(IGR),4.临床糖尿病,空腹血糖受损（IFG）糖耐量减低（IGT）,14,临床表现,代谢紊乱症候群,急性并发症和伴发病,慢性并发症,围手术期发现的高血糖无明显症状,15,一、代谢紊乱症候群,多尿,多饮,多食,消瘦,乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,16,17,糖尿病并发症,急性慢性,大血管微血管,酮症酸中毒高渗高血糖综合征乳酸性酸中毒感染,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,18,糖尿病并发症,19,糖尿病肾病期：DM初期，肾脏增大，肾小高滤过，GFR增加期：UAER正常/间歇性增高期：DN早期，出现微量白蛋白，UAER20-199g/min，ACR30-300mg/24h期：临床期DN，UAER200g/minACR300mg/24h尿总蛋白0.5g/24期：尿毒症期,临床表现-慢性并发症之微血管病变,20,糖尿病视网膜病变,主要危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压血脂异常妊娠糖尿病肾病,是导致成年人群失明的主要原因糖尿病病史超过10年者，半数以上有视网膜病变国内调查显示2型糖尿病并发眼病者占1/3糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者,21,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准,22,单纯型I期,微血管瘤,出血增多黄白色硬性渗出,单纯型期,单纯型期,黄白色棉絮样软性渗出,23,增殖型、期,新生血管、玻璃体出血纤維增殖、黃斑水肿,增殖型、期,新生血管、纤维增殖、視网膜脫离,24,临床表现-慢性并发症之大血管病变,主动脉、冠状动脉：冠心病脑动脉：缺血性/出血性脑血管病肾动脉：肾动脉硬化肢体动脉：疼痛、感觉异常、糖尿病足,25,糖尿病神经病变,26,临床表现慢性并发症之神经病变,周围神经病变（peripheralneuropathy）1、对称性多发性周围神经病变最常见下肢较严重先出现感觉异常，后期有运动神经受累，肌力减弱以致肌萎缩2、单一外周神经病变：主要累及脑神经，有自发缓解趋向,27,植物神经病变（Autonomicneuropathy）心血管体位性低血压、晕厥、心律失常消化系统胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便秘膀胱受累尿潴留、尿失禁、残余尿量增加生殖系统阳痿、性功能障碍,临床表现慢性并发症之神经病变,28,临床表现慢性并发症之糖尿病足,因下肢动脉供血不足及末梢神经病变和细菌感染等多种因素引起，是DM患者截肢、致残的主要原因。,29,30,实验室检查,眼底检查尿微量白蛋白排泄率测定肾功能神经电生理检查足部检查,31,32,尿糖测定定性阳性是诊断DM的重要线索阴性不能排除DM可能注意鉴别假阳性和假阴性定量判断血糖控制的参考调整药物剂量的参考,实验室检查,33,血糖测定意义是诊断DM的主要依据判断病情/控制情况的主要指标方法葡萄糖氧化酶法标本血浆、血清、全血（静脉/毛细血管）正常值空腹3.9-6.0mmol/L(70-108mg/dl),实验室检查,34,-糖化血红蛋白A1测定（GHbA1）HbA1为葡萄糖与血红蛋白中两条链的N端非酶结合而成的一种不可逆的蛋白糖化反应，其量与血糖浓度呈正相关HbA1有A、B、C三种，其中以HbA1c为主。正常值为3%6%。由于红细胞的寿命为120天，故HbA1c能反映取血前812周的平均血糖水平。糖化血浆白蛋白测定作为糖尿病血糖控制的监测指标之一血浆白蛋白同样可与葡萄糖发生非酶催化的糖化反应形成果糖胺（fructosamine,FA）,其量与血糖浓度呈正相关。正常值1.72.8mmol/L。白蛋白在血中稳定，半衰期19天，故FA反映患者近2-3周的血糖水平。,35,胰岛细胞功能检查胰岛素和C肽释放试验,反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。了解胰岛B细胞的功能，协助糖尿病的分型及指导治疗。正常：基础血浆胰岛浓度为35145pmol/l（520mu/l），口服葡萄糖（或标准馒头餐）后3060分钟上升到高峰，可为基础值为510倍，34h恢复到基础水平。C肽基础值400pmol/l，高峰时间同上，峰值为基础35倍。,36,T1DM血浆胰岛素及C肽水平降低T2DM血浆胰岛素及C肽水平可增高、正常、降低,37,病因和发病机制的检查针对胰岛细胞的抗体：谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD65）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛抗原2抗体（IA-2）；胰岛素敏感性检查；基因分型并发症检查糖尿病常合并有多种并发症，在诊断糖尿病时需进行全面的血脂、肝肾功能、尿蛋白、眼底及神经系统等检查，了解糖尿病患者有无并发症和合并症存在；急性严重代谢紊乱时行酮体、电解质、酸碱平衡检查,38,糖尿病的诊断线索,三多一少症状以并发症为首发症状的人急性并发症感染,血脂异常,心脑血管疾病,眼病,代谢综合征高危人群糖尿病家族史,肥胖,妊娠巨大胎儿,妊娠糖尿病,年龄45岁常规体检，入院，手术