第12章 生命体征的评估及护理.ppt

NursingScience,第二节脉搏的评估及护理,2,第四节血压的评估及护理,4,第一节体温的评估及护理,1,第三节呼吸的评估及护理,复习题,重点,本章重点难点,本章重点是解释稽留热、弛张热、间歇热、间歇脉、脉搏短绌、潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难、高血压、低血压的概念；体温、脉搏、呼吸、血压的正常范围、测量方法及注意事项；高热病人和呼吸困难病人的护理。本章难点是体温单的填写和绘制，脉搏短绌的测量技术。,第一节体温的评估及护理,一、正常体温及生理性变化（一）正常体温成人体温正常范围及平均值,（二）生理性变化体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5l.0。1.昼夜变化2.年龄差异3.性别差异4.运动状态5.用药作用,第一节体温的评估及护理,二、异常体温的评估及护埋(一)体温过高体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在l以上即可称为发热。1临床分级(以口腔温度为例)低热：37.537.9中度热：38.038.9高热：39.040.9超高热：41以上,第一节体温的评估及护理,2发热过程（1）体温上升期（2）高热持续期（3）退热期3.常见热型临床上把各种体温曲线的形态称为热型。不同的发热性疾病可表现出不同的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见热型如下:（1）稽留热（2）弛张热（3）间歇热（4）不规则热,第一节体温的评估及护理,4.护理措施（1）降低体温（2）病情观察（3）维持水、电解质平衡（4）补充营养（5）休息（6）预防并发症（7）心理护理,第一节体温的评估及护理,（二）体温过低体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。体温调节中枢功能受损也是造成体温过低的常见原因。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。,第一节体温的评估及护理,1.临床分级(以口腔温度为例)轻度：3235中度：3032重度：30，瞳孔散大，对光反射消失致死温度：2325,第一节体温的评估及护理,2.临床表现体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。3.护理措施（1）保暖措施（2）观察病情（3）病因治疗（4）随时做好抢救准备工作,第一节体温的评估及护理,三、体温测量技术(一)体温计的种类及构造1.玻璃体温计2.电子体温计3.其他,第一节体温的评估及护理,(1)感温胶片只能用于判断是否在正常范围。适用于小儿。(2)额温仪利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人员聚集较多而又需快速测体温时，(3)报警体温计一般用于危重病人。(4)红外线耳温枪采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，轻按按钮，1s即能测出正确的体温。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。,第一节体温的评估及护理,知识拓展,（二）体温计的消毒与检测1体温计消毒法为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。（1）口表、腋表消毒法：使用后即浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30min后取出，用冷开水冲洗干净，拭干后用手或离心机将汞柱甩至35以下，存放于清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。,第一节体温的评估及护理,u,（2）肛表消毒法：先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。2.体温计检测法为保证测量准确，使用中的体温计(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测。检测时，先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40的水中，3min后取出检视。如误差在0.2以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。,第一节体温的评估及护理,（三）体温测量技术【目的】1判断体温有无异常。2监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,第一节体温的评估及护理,【准备】1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。2.病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。3.环境准备病室安静、整洁，光线充足，必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。4用物准备测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。【操作步骤】见表12-2。,第一节体温的评估及护理,表12-2体温测量技术操作步骤操作说明核对解释核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位根据病人情况选择合适测量部位口温测量法放置口表将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉，是口腔中温度最高的部位正确测量嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸测量3min，获得准确的测量结果检测记录擦净体温计，正确读数告知测量结果，感谢病人合作将测量结果绘制在体温单上(见第二十一章护理相关文件记录)整理消毒为病人整理衣被，协助病人取舒适体位将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中腋温测量法放置腋表擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处正确测量指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量l0min，获得准确的测量结果检测记录同口温测量法整理消毒同口温测量法肛温测量法放置肛表病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便于测量，必要时用屏风遮挡正确测量润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可，护士注意扶持固定肛表测量3min，获得准确的测量结果检测记录为病人擦净肛门，其余同口温测量法整理消毒先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法,【注意事项】1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。2.精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。3.腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。,第一节体温的评估及护理,5.如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。8.向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。,第一节体温的评估及护理,在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。因此，正常情况下，脉率与心率是一致的，当脉搏微弱不易测定时，应测心率。一、正常脉搏及生理性变化（一）正常脉搏1.脉率正常成人在安静状态下，脉率为60100次/min2.脉律指脉搏的节律性。3.脉搏的强弱4.动脉壁的情况,第二节脉搏的评估及护理,（二）生理性变化1年龄2性别3活动、情绪4.药物、饮食,第二节脉搏的评估及护理,表12-3各年龄组平均脉率,二、异常脉搏的评估及护理(一)异常脉搏1脉率异常（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。,第二节脉搏的评估及护理,2节律异常（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。,第二节脉搏的评估及护理,3强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。（2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。（3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。,第二节脉搏的评估及护理,（4）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。（5）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。4.动脉壁异常正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。,第二节脉搏的评估及护理,（二）护理措施1.休息与活动2.密切观察病情3.备齐急救物品4.心理护理5.健康教育,第二节脉搏的评估及护理,三、脉搏测量技术【目的】1判断脉搏有无异常。2监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。【准备】1护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。2病人准备病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。3用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。4环境准备病室安静、整洁，光线充足。,第二节脉搏的评估及护理,表12-4脉搏测量技术,核对解释核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方法及注意事项，取得病人合作选择部位根据病人情况选择合适的测量部位病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于护士测量正确测量护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率绌脉测量应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin记录数值方式：次/min，如70次/min；绌脉：心率/脉率如100/70次/min将脉搏测得的数值绘制在体温单上(见第二十一章护理相关文件记录),操作步骤,操作说明,【注意事项】1.选择合适的测量部位。2.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。3.为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。4.测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。,第二节脉搏的评估及护理,第三节呼吸的评估及护理,为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。准确测量呼吸可以了解呼吸系统功能状况。一、正常呼吸及生理性变化（一）正常呼吸正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/min，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:41:5。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。,目录,NursingScience,（二）生理性变化1年龄2性别3.运动4情绪5其他,第三节呼吸的评估及护理,目录,NursingScience,二、异常呼吸的评估及护理(一)异常呼吸1频率异常（1）呼吸过速：成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min，称为呼吸过速。（2）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/min，称为呼吸过缓。,第三节呼吸的评估及护理,目录,NursingScience,2深浅度异常（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。,第三节呼吸的评估及护理,目录,NursingScience,3节律异常（1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约530s)后，又开始重复以上的周期性变化。（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。,第三节呼吸的评估及护理,目录,NursingScience,4声音异常（1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。（2）鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声。5呼吸困难呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为：,第三节呼吸的评估及护理,目录,NursingScience,（1）吸气性呼吸困难：病人表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。（2）呼气性呼吸困难：病人表现为呼气费力、呼气时间延长。（3）混合性呼吸困难：病人表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。正常呼吸与异常呼吸类型的特点比较见表12-5。,第三节呼吸的评估及护理,目录,NursingScience,目录,（二）护理措施1.保持呼吸道通畅2.协助治疗3.改善环境4.监测呼吸5.心理护理6.健康教育,第三节呼吸的评估及护理,目录,NursingScience,睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征是一种常见的睡眠呼吸障碍性疾患。是指每晚7个小时睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上，每次持续时间10秒，并伴有一定程度血氧饱和度下降者。睡眠呼吸暂停综合征患病率为14，65岁以上人群发病率高达2040，已成为威胁现代人健康的重要隐患之一。,第三节呼吸的评估及护理,知识拓展,知识拓展,分型：阻塞型：指鼻和口腔无气流，但胸、腹式呼吸仍然存在，临床上最为常见。中枢型：指鼻和口腔气流与胸、腹式呼吸运动同时暂停。混和型：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之出现阻塞型呼吸暂停。,睡眠呼吸暂停综合征,知识拓展,主要临床表现：打鼾、憋醒、白天嗜睡、晨起头痛、乏力、记忆力减退等；病人由于睡眠时反复呼吸暂停而缺氧，可引起高血压、心律失常、冠心病、哮喘、肺心病、脑血栓或脑出血、糖尿病等，严重时可导致睡眠猝死。肥胖、男性、颌面部异常包括颌面发育不全、咽腔软组织或淋巴组织增生、鼻阻塞、内分泌异常及家族史是易引起睡眠呼吸暂停综合征的相关因素。睡眠呼吸暂停综合征必须通过多导睡眠图检测才能够确诊。,知识拓展,睡眠呼吸暂停综合征,治疗包括一般措施：特殊治疗：控制体重。机械通气。避免酒精和镇静剂。口腔矫治器。改变睡眠姿势。外科治疗：目标是矫正不合适的解剖结构。射频消融微创治疗。,睡眠呼吸暂停综合征,知识拓展,三、呼吸测量技术【目的】1判断呼吸有无异常。2监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。【准备】1.护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手。2.病人准备测量前2030min无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。3.用物准备有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。4环境准备病室安静、整洁，光线充足。【操作步骤】见表12-6,目录,NursingScience,第三节呼吸的评估及护理,【注意事项】1测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。2幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。3.呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。4测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整体呼吸状况。,第三节呼吸的评估及护理,目录,NursingScience,第四节血压的评估及护理,一、正常血压及生理性变化（一）正常血压以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90140mmHg（12.018.6kPa），舒张压6090mmHg（8.012.0kPa），脉压3040mmHg（4.05.3kPa），平均动脉压100mmHg（13.3kPa）左右。血压的计量单位有kPa和mmHg两种，kPa和mmHg之间的换算关系是1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg,（二）生理性变化正常人的血压经常在小范围内波动，保持着相对的恒定。但可因各种因素的影响而有所改变，并且以收缩压的改变为主。1.年龄与性别2.昼夜和睡眠3.环境温度4.体位改变5测量部位6其他,第四节血压的评估及护理,二、异常血压的评估及护理（一）异常血压1.高血压指正常状态下，成人收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg。关于高血压的标准，目前采用的是1999年世界卫生组织与国际高血压联盟（WHO/ISH）制定的标准(图12-7)。2.低血压指正常状态下，成人收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，称为低血压。3.脉压变化（1）脉压增大：脉压超过40mmHg称脉压增大。（2）脉压减小：脉压低于30mmHg称脉压减小。,第四节血压的评估及护理,新修订的中国高血压防治指南中将血压120139/8089mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果，血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。（二）护理措施1监测血压2劳逸结合3心理护理4健康教育,第四节血压的评估及护理,三、血压测量技术（一）血压计的种类常用的血压计主要有汞柱式血压计、表式血压计（弹簧式）和电子血压计三种。（二）血压计的构造血压计主要由三个部分组成。l输气球及调节空气压力的阀门。2袖带3测压计,第四节血压的评估及护理,（三）血压测量技术【目的】1判断血压有无异常。2监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。3为诊断、治疗、护理和预防提供依据。,第四节血压的评估及护理,【准备】1护士准备衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。2病人准备病人了解测量血压的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前1530min无运动、吸烟、情绪变化等影响血压的因素。3用物准备血压计、听诊器、记录本及笔。如为汞柱式应检查血压计玻璃管有无裂损，水银有无漏出，输气球与橡胶管有无漏气。4环境准备病室安静、整洁，光线充足。【操作步骤】见表12-8,第四节血压的评估及护理,【注意事项】1.需长期观察血压的病人应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。2.为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量。3.排除影响血压的因素：(1)袖带过宽使大段血管受压，致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低；袖带过窄测得的血压值偏高。(2)袖带过紧使血管在末充气前已受压，测得血压值偏低；袖带过松使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，导致测得血压值偏高。(3)肱动脉高于心脏水平，测得血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，测得血压值偏高。(4)视线低于汞柱，使血压读数偏高；视线高于汞柱，使血压读数偏低。,第四节血压的评估及护理,第四节血压的评估及护理,4.发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测23次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。,高血压的危害与预防高血压是我国的常见病、多发病，是危害人民健康的主要疾病之一，也是全球范围内的重大公共卫生问题。随着生活水平的不断提高，生活节奏的不断加快，高血压发病呈上升趋势。高血压的危害主要表现在以下几个方面：（）心高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩张，最终导致心力衰竭；长期高血压常合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变。（）脑长期高血压可使脑血管发生缺血与变性，形成微动脉瘤而发生脑出血；使脑动脉硬化可并发脑血栓。,高血压的危害,知识拓展,高血压的危害,（）肾高血压可使肾动脉硬化、肾实质缺血和肾单位不断减少，最终导致肾功能衰竭。（）视网膜高血压可使视网膜小动脉硬化，当血压急剧升高时视网膜易渗血或出血，导致视力模糊。根据研究高血压与遗传和多种环境不良因素作用有关，预防要从多方面做起。实践证明，消除不利于心理和身体健康的行为，坚持健康文明的生活方式，保持心态平衡，合理膳食，限酒戒烟，适量运动，控制体重。不但可以预防高血压的发生，而且在一定程度上还可以控制已发生的高血压，是降低药物的副作用，提高生活质量的有效途径。同时大力开展防治高血压知识的宣传教育，提高人们对高血压的知晓率、治疗率和控制率，这对减少高血压患病率和并发症，减少致残率和死亡率也是非常重要的。,知识拓展,复习题,1临床常见的热型有哪些？各自有何特点？2测量体温应注意哪些事项？若测口腔温时不慎咬破体温计应怎样处理？3临床常见哪些异常呼吸，对异常呼吸病人应采取怎样的护理措施？4何谓绌脉？其基本特点是什么？如何测量？