王翔的参赛作品.ppt

2020/6/9,1,支气管哮喘,第2页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,GINA对支气管哮喘的定义,支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间和/或凌晨发作，此类症状常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解，此种症状还有气道对多种刺激因子反应性增高。,第3页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘的规范化治疗,哮喘的流行病学哮喘的发病机制哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘哮喘治疗指南-GINA哮喘治疗常见问题吸入激素应用原则,第4页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘流行病学,哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升欧美国家10左右亚洲国家5左右全世界哮喘患者超过一亿伍千万。我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,第5页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,5至34岁哮喘病人死亡率(每100,000人),Beasley,etal.Lancet1998;9(351):1406.,Prevalenceofasthmasymptoms(%),prevalenceofasthmasymptoms(%),UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia,0510152025303540,China,世界儿童哮喘发病率,第7页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,全球哮喘起病年龄情况,第8页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘是一种炎症性疾病气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘的发病机制,第9页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,BarnesPJ,第10页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,第11页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,炎症过程,BarnesPJ,粘液腺增生,水肿,平滑肌肥大及收缩,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,基底膜增后,粘液栓,上皮脱落,第12页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘病人,正常人,气道炎症,第13页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,Acuteonchronicinflammation,慢性炎症,结构改变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,短效B2激动剂全身激素,吸入型激素,吸入激素长效B2激动剂茶碱,第14页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,第15页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,第16页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻导致的各种症状,第17页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,诊断哮喘症状,症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽反复发作夜间加重季节性和家族史,第18页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,诊断哮喘-肺功能,直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性(儿童),第19页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,气流受限的评价FEV1,FEV1重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV11L，结果不可靠FVC重复性好，难掌握，取决于用力情况FEV1/FVC=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂，缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,GINA阶梯疗法-长期预防药物5岁以上儿童及成人,四级：严重持续每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆,第36页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,预防药使用原则,早期用药(START研究)长期用药阻断气道炎症的发展控制症状改善肺功能降低气道的反应性联合用药(抗白三烯药物、长效2激动剂),第37页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,哮喘治疗遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因持续接触过敏原感染未控制胃食道反流鼻窦炎药物的使用选择不当(特别是吸入药物),第38页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,药物使用及选择不当,吸入激素剂量不足医生处方剂量偏小病人用药时间不够长病人病情重，无法吸入足量药物吸入方法不正确病人依从性差药物性质和副作用的影响,第39页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入剂量不足解决办法,适级治疗,控制不满意者升级通过宣教,解除医生,患者对激素的恐惧教育病人长期用药病情重时使用雾化吸入联合用药,第40页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入方法不正确解决办法,耐心培训患者正确使用吸入装置使用简便易学的装置(如都保)使用雾化吸入（点击右图放映）,第41页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入糖皮质激素的几个临床问题,吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素减量停药问题吸入糖皮质激素存在的缺陷,第42页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物,发病率(症状、急性发作)生活质量死亡率防止气道功能下降,第43页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入糖皮质激素的时机,吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。1997年美国国立卫生研究院(NIH)出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗。,第44页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入糖皮质激素的剂量,中国哮喘诊治指南GINA方案(1998年)(1998年)轻度持续=500g/天重度持续600g/天800-2000g/天,第45页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入激素减量停药问题,临床症状改善肺功能恢复正常或接近正常PEF变异率15%痰EOS绝对计数明显下降或正常痰ECP浓度明显下降或正常BALF中炎症细胞数明显减少气道反应性下降或正常气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常,第46页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入糖皮质激素的缺陷,吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。这些治疗的目标主要集中在疾病的最终阶段气道慢性炎症上，与高血压降压、糖尿病降糖的对症处理似无本质差异。若把应用支气管扩张剂视为浅层次的对症治疗，吸入糖皮质激素可认为仅仅是深层次的对症治疗。哮喘治疗的目标应趋于疾病发病的起始阶段。,第47页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入激素维持剂量问题?,对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量维持。已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(BDP)(336g/天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转。因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效。,第48页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性,期望的效应,不希望出现的作用,效应,剂量,有效性:危险性比例,第49页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,经正规治疗仍未完全控制的哮喘,增加吸入激素用量-依从性、安全性？维持原吸入激素用量，增加茶碱-安全性？维持原吸入激素用量，增加抗白三烯-价格合理？维持原吸入激素用量，增加长效b2激动剂,第50页,2020/6/9,南京医科大学第三附属医院呼吸内科王翔,治疗,避免或控制激发因素,STEP1:间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP2:轻度持续,避免或控制激发因素,STEP3:中度持续,避免或控制激发因素,STEP4:严重而持续,控制药：每天用药吸入激素色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱考虑使用抗白三烯制