炎症性肠病课件.ppt

炎症性肠病,(InflammatoryBowelDisease,IBD),一、定义,炎症性肠病(IBD)是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）克罗恩病（Crohndisease,CD）,二、流行病学,UC：男女之比1.2：12030岁青年男性多见CD：男女之比1：1.430岁以下青年多发亚洲IBD发病率低于西方国家，但近10年有上升趋势,三、病因和发病机制,本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素,（一）环境因素发达国家发病率是持续增高，与环境改变有关吸烟快餐食品增加CD，UC的发病率过敏食物可能加重肠道反应,（二）遗传因素大量研究资料表明：单卵双胎发病率高于双卵双胎患者一级亲属发病率髙白种人发病高于黑种人多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病,（三）感染因素与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现结核感染病毒、衣原体感染多数学者认为细菌感染可能为其促发因素,（四）免疫因素（异常重要）各种自身抗体病理损伤疾病发生p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UCCCA-IgG（结肠炎结合抗体）UCT淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CDTh2产生体液免疫反应UC免疫因子、介质:调节性细胞因子IL-2；免疫抑制性细胞因子IL-10；促炎症细胞因子等IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO),（五）精神因素临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现,IBD的发病机制,环境因子,遗传易感者,作用,肠道菌丛参与,启动,肠道免疫,非免疫系统,组织损伤,临床症状,溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）,溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无明显差别,一、病理,病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变,病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎,二、临床表现,临床表现：反复腹痛、腹泻、粘液脓血便起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等,（一）消化系统症状1、腹泻原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致特点：黏液脓血（活动期重要表现）轻者：24次/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现重者：10次/d以上，脓血显见，可大量便血。粪质多为糊状，混有粘液、脓血,2、腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛便意便后缓解的规律并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，持续性剧烈腹痛中毒性巨结肠3、其他症状：常有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等,体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎,（二）全身表现活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心率增快病情进展与恶化患者:出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现,（三）肠外表现杵状指、关节炎虹膜睫状体炎、葡萄膜炎结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡小胆管周围炎、硬化性胆管炎慢性肝炎等,（四）临床分型根据病程经过分型初发型指无既往病史的首次发作慢性复发型发作与缓解期交替，最常见慢性持续型症状持续半年以上，间以症状加重的急性发作急性暴发型急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症,根据病情严重程度分型轻型：腹泻4次/d以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.7，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻,根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为:活动期缓解期,（五）并发症1、中毒性结肠扩张多发生于暴发型或重症病人。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBCX线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发,2、直肠结肠癌变国外报道发生率2030年7.2%16.2%，中国人发生率低，有作者报道3%左右3、其他并发症肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿,三、实验室检查和其他检查,1.血液检查Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR及C反应蛋白：活动期之标志血清白蛋白水电解质失衡,2.粪便检查常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞病原学检查：排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化,3.自身抗体检测特异性抗体特异性UDpANCA1498（抗中性粒细胞胞浆抗体）CDASCA5692（抗酿酒酵母抗体）,4.结肠镜检查黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化,轻度溃结,轻度溃结,轻度溃结,中度溃结,直肠,乙状结肠,降结肠，中重度,溃结：重度,X线钡剂灌肠检查黏膜粗乱或有细颗粒改变多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状,四、诊断,诊断标准临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，里急后重伴有不同程度的全身症状排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病,鉴别诊断慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、大肠癌、肠易激综合征、Crohn病,五、治疗,原则：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症（一）一般治疗强调休息、饮食和营养；纠正水、电解质失衡；输血改善贫血，输白蛋白等病情严重者应禁食、静脉营养开展心理治疗腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染,（二）药物治疗氨基水杨酸制剂作用：抑制局部和全身炎性反应抑制免疫反应清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症,柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情缓解，12g/d，维持治疗病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗SASP2g或5-ASA1g地塞米松5mg保留灌肠1次/d生理盐水100ml,糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症泼尼松4060mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至1015mg/d，可维持月余或数月免疫抑制剂硫唑嘌呤1.5mg/kg/d，分次口服，疗程一年,（三）手术治疗紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者,Crohn病,Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，欧美多见,一、病理,侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者为最多见，小肠改变、左半结肠，全消化道少见病变分布呈节段性病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等,克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）,二、临床表现,（一）消化系统表现1、腹痛：为最常见症状部位：右下腹或脐周发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后暂时缓解持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致,2、腹泻：为常见症状原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有粘液血便及里急后重3、腹部肿块约见1020患者，以右下腹与脐周为多见,4、瘘管形成因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘5、肛门直肠周围病变部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状,（二）全身表现1、发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起2、营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致3、急性发作期有水、电解质紊乱,（三）肠外表现杵状指、关节炎虹膜睫状体炎、葡萄膜炎结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡小胆管周围炎、硬化性胆管炎慢性肝炎等,（四）并发症肠梗阻：最常见腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔、大量便血：偶见中毒性结肠扩张：罕见癌变：1%肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝,三、实验室和其他检查,1、血液检查贫血，Hb活动期WBCESR血清白蛋白2、粪便OB试验(+),3、X线检查表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征,4、结肠镜检查节段性分布见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿,横结肠,回盲部,降结肠,四、诊断,Crohn病目前主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤病史：中青年病人有慢性反复发作性右下腹或脐周痛，并有腹泻、腹块、发热等表现,WHO诊断标准,非连续性肠道病变肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄结节病样非干酪坏死性肉芽肿裂沟或瘘管肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂疑诊；加上之一者可确诊加上中的两项，也可确诊,鉴别诊断,需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别肠结核：最重要,五、治疗,目的：治疗是控制病情活动、维持缓解及防治并发症（一）一般治疗1、饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素2、严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养3、病情重者则禁食，可输液、白蛋白，控制肠道继发感染，选用广谱抗生素4、腹痛、腹泻者对症治疗,（二）糖皮质激素是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大初量要足，疗程偏长，维持因人而异一般推荐泼尼松3060mg/日，待病情缓解后递减药量，维持半年左右,（三）氨基水杨酸制剂控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物柳氮磺胺吡啶（SASP）4.06.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持12年5-氨基水杨酸（5-ASA）3.04.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上,（四）免疫抑制剂适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用硫唑嘌呤：22.5mg/kg/d。疗程12年，可使病情改善或缓解副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现甲氨蝶呤环孢素,（五）其他1、抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效2、手术治疗：手术后复发率高手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血3、促炎细胞因子或免疫调节剂,六、预后,本病可经治疗好转，也可自行缓解，但多数患者反复发作，迁延不愈，预后不佳，据统计10年病死率为10%左右,项目,结肠Crohn病,溃疡性结肠炎,症状,有腹泻但