急性冠脉综合征规范化治疗1PPT课件VIP

.,急性冠脉综合征规范化治疗（ACS）,林州市中医院心内科李军辉,.,急性冠脉综合征:急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS):包括NSTEMI和UA,概念,.,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,.,一.STEMI病因与病机,.,基本病因：冠状动脉粥样硬化,心肌血氧供需矛盾,心肌梗死,心肌血氧供应持续减少,.,.,引起相应部位心肌梗死的病理过程,闭塞后20-30分钟心肌少数坏死1-2小时心肌凝固性坏死2小时以后肌溶肉芽组织形成1-2周后坏死组织吸收6-8周心肌纤维化瘢痕愈合时间就是心肌，时间就是生命,.,二.临床表现,.,1.先兆症状：如稳定型心绞痛变为不稳定型，心绞痛发作频繁，持续时间较长，程度严重，硝酸甘油疗效差等，注意出汗症状。2.胸痛：是最早的、最突出的症状。疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛程度较心绞痛更为剧烈，持续时间更久，可长达数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果。,（一）症状,.,是最严重的症状常发生在起病后数小时1周内。其中心律失常极常见，是死亡最主要的原因。,5.心律失常6.低血压或休克7.心力衰竭,3.全身症状：体温多在38左右。4.消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛。,.,（二）体征,心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。,.,高危AMI:,1.高龄，低体重，女性2.既往梗死病史3.房颤，窦性心动过速4.前壁AMI5.肺部湿性啰音6.持续低血压或者休克7.糖尿病,.,三、检查及诊断,.,(一）检查1.ECG:（1）动态改变,正常,急性期,.,AMIECG演变及分期,.,（2）特征性改变：宽而深的Q波（病理性Q波）。ST段抬高呈弓背向上型。T波倒置。,特征性改变：,.,心肌梗死心电图定位,.,2.血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定（1）血肌钙蛋白测定：HS（2）血清心肌酶（3）血肌红蛋白测定：血肌红蛋白较血肌钙蛋白、血清酶升高早，消失较快，24h恢复正常。,血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异性、敏感性高,.,心梗后各种心肌酶的变化表,.,(二）诊断:典型的临床表现特征性心电图改变血肌钙蛋白，血清酶测定,.,1.鉴别诊断,1.STEMI：典型症状+心电图ST抬高+酶学升高2.NSTEMI：典型症状+心电图ST压低+酶学升高3.UA：典型症状+心电图ST压低+酶学正常,.,鉴别诊断：,2.主动脉夹层3.肺栓塞4.心包炎等,.,并发症：,1.乳头肌功能失调或断裂：下壁多见，常合并心衰，可迅速发生肺水肿而数日内死亡2.心脏破裂：1周左右，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，3.栓塞：见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。4.室壁瘤：多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。5.心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。,.,四、治疗要点,.,治疗,一般治疗对症处理心肌再灌注药物治疗恢复期处理,.,心梗的紧急就诊,时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早，效果越好,.,一般治疗：休息、吸氧、监护。对症治疗1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油,.,（1）溶栓治疗：（2）冠状动脉介入治疗（PTCA,PCI）。（3）冠状动脉搭桥术（CABG）。,心肌再灌注,.,溶栓治疗,1.对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，（I,A）建议有条件时可以在救护车上开始溶栓治疗。（2A，A级）2.发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟120min，建议无禁忌症者溶栓治疗（I,A）3.发病12h-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联ST抬高0.1MV，或者血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件者，建议溶栓是合理的（2A，C级）,.,心肌再灌注-溶栓,时间：起病6小时内，3h以内与急诊PCI效果相当原理：纤溶酶原纤溶酶血栓溶解冠脉再通药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）给药途径：静脉或冠脉内给药禁忌症：活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高，年龄大于75岁副作用：出血溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。,.,溶栓治疗的适应证,2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间10分钟）的心肺复苏。近期（3周）外科大手术。近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。,.,溶栓再通指标：,1.心电图抬高的ST-T于溶栓后60-90min内回降，在抬高最显著的导联回降50%;2.胸痛于溶栓后2h内基本消失;3.溶栓开始不久出现再灌注心律失常;4.酶峰值提前到发病14h以内。（ctn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内）,.,心肌再灌注-介入治疗,冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状,.,心肌再灌注-介入治疗,经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（percutanousetransluminalcoronaryangioplasty）冠状动脉内支架置入术（stent）冠状动脉内旋磨术（RA）(rotationalatherectomy）,.,1、抗栓治疗阿司匹林片：指南建议所有AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日100mg维持（I,A）。氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法，指南建议在阿司匹林基础上联用（I,A）负荷量：300mg，急诊PCI：600mg。替格瑞洛：负荷量：180mg，以后90mg，BID。,（四）药物治疗,.,欣维宁-盐酸替罗非班氯化钠注射液,在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂,盐酸替罗非班,50ml：12.5mg,成份,规格,.,2、抗凝治疗：对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗（I,A）低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH3、受体阻滞剂建议如无禁忌症的患者，在发病24h内常规服用。首选倍他乐克片。（I,A）对怀疑变异性心绞痛的患者要避免使用，可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类（I,A）,.,4、硝酸酯类指南建议：舌下含化或静脉应用硝酸酯类可用于缓解缺血性胸痛，控制高血压或减轻肺水肿（I,B），建议患者收缩压90mmHg或者较基础血压降低30%，严重心动过缓（50次/分），或心动过速（100次/分），右室梗死的STEMI不使用硝酸酯（3,C）,.,5.ACEI及ARB：建议所有无ACEI禁忌症的患者均应常规服用ACEI（I,A）不能耐受者可用ARB代替（I,B）。咪达普利，厄贝沙坦等6.他汀类药物：所有无他汀类禁忌症的患者入院要尽早启用他汀药物治疗（I,A），立普妥，可定,.,溶栓后PCI,1.建议所有患者溶栓后应尽早（24h内）送至PCI医院（I,A）2.建议溶栓成功3-24内行冠脉造影并对梗死相关血管行血运重建（I,A）3.溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建（I,A）4.建议对溶栓治疗失败患者行补救性PCI（I,A）5.溶栓成功后，出现再发缺血，血流动力学不稳定及危及生命的室性心律失常或者有再闭塞证据的，建议行急诊PCI（I,A）,.,STEMI患者诊治流程,.,危险评估,.,危险评估,.,病例1：,.,.,.,.,病例,.,.,.,入院后血压持续偏低，70/40mmHg，胸闷症状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵入，症状稳定。,.,药物治疗,1.拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd2.氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持3.倍他乐克片，12.5mg，bid4.硝酸异山梨脂片，5mg，tid5.咪达普利片，5mg，qd6.曲美他嗪片，1片，tid7.低分子肝素，4000u，ih，q12h8.丹红针30ml、泮托拉唑针加液静滴,.,冠脉造影,.,.,.,.,.,.,五、护理措施,.,1疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。2活动无耐力与氧的供需失衡有关。3有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。4恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。,.,1.休息和活动：第一周内绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员协助进行，尽量避免增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异逐渐恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长,（一）一般护理,.,（一）一般护理,2.饮食：前13天应给予半量清淡流质。逐渐过度到半流、软食、普食3吸氧：2-4L/min4.监护5.排便护理所有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。6.心理护理,.,（二）解除疼痛护理给予吗啡、（三）溶栓护理（1）溶栓前注意有无溶栓禁忌。完善相关检查。（2）建立静脉通道，遵医嘱溶栓，注意不良反应。（3）观察疗效。,哪些是溶栓禁忌症?,不良反应有哪些?,溶栓成的指标？,功,.,（五）病情观察。入CCU监护35d,备好抢救用物及药品。（六）对症护理（七）康复护理（八）健康指导,