急性冠脉综合征PPT课件

.,1,急性冠脉综合征（ACS),.,ACS的概念,ACS在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,.,.,4,非ST段持续抬高,血管未完全闭塞（白色）,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,CK-MB或肌钙蛋白升高,肌钙蛋白升高或正常,.,5,动脉粥样硬化斑块形成,纤维帽,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,.,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipidcore,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,.,病因及发病机制,不稳定斑块破裂血小板聚集血栓形成冠状动脉狭窄加重冠状动脉痉挛急性或亚急性心肌供氧减少。,.,不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死,.,一.定义,动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。,.,一、发生机制,动脉粥样斑块不稳定、破裂、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常,.,二.临床表现1.症状：胸痛是主要症状,.,典型心绞痛诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、大便）缓解方式：休息或含服硝酸甘油部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩或左前臂尺侧性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐）典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳力强度固定特点,冠心病常见症状,.,不典型心绞痛以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无心绞痛症状高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、其他心律失常、低血压，甚至休克以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病,.,14,静息性心绞痛初发性心绞痛恶化型心绞痛变异型心绞痛,不稳定型心绞痛UA,从没有过心绞痛，1月内新发生,原来有SA，1月内发作频繁，加重，性质改变，延长，诱因改变，疗效差,由于贫血、感染、甲亢、心律失常等诱发的心绞痛称继发性不稳定性心绞痛。,.,15,非S-T段抬高的心肌梗死,临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或STEMI。,.,二.临床表现,2体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征。严重时出现心功能不全体征。,.,三.心电图表现,UA时静息心电图可出现2个或更多的相邻导联S-T段下移0.1MV。NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标志物。,.,三.心电图表现,变异性心绞痛ST段呈一过性抬高。心电图正常并不能排除ACS的可能性。,.,19,ST段抬高的心绞痛,V4、V5、V6和、aVF导联ST段弓背向上抬高,.,四.实验室检查,心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并且提供有价值的预后信息。包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白、肌钙蛋白T(cTnT)和肌钙蛋白I（cTnI）。,.,21,二、血清心肌酶升高时间高峰时间降至正常MYO（肌红蛋白）2h12h24-48h出现最早，但特异性不强cTnT（肌钙蛋白）3-4h24-48h10-14天cTnI11-24h7-10天出现稍迟，而特异性高CK-MB（肌酸激酶同工酶）4h16-24h3-4天,四.实验室检查,.,五.诊断,持续进行性加重的胸闷和/或胸痛缺血性心电图改变心肌损伤标记物的变化情况,.,五.诊断,对于诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可以作负荷心电图，或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。,.,24,冠状动脉造影(CAG)金标准”,.,25,显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围,.,26,冠状动脉病变造影图,.,五.诊断-危险性分层,根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌标记物测定结果，可以对UA/NSTEMI进行危险性分层。低度危险性-中度危险性-高度危险性-,.,非ST段抬高型心肌梗死风险评估,.,中华医学会心血管病分会高危标准建议,48h内心绞痛反复发作MI后心绞痛持续20min的静息性胸痛硝酸甘油效果差或无效伴心力衰竭或低血压/心动过缓/心动过速年龄75岁ST段下降0.1mv血浆肌钙蛋白明显升高,.,六.UA/NSTEMI的治疗,治疗目的缓解缺血预防严重不良后果(死亡或心肌梗死或再梗死)。治疗目标解除心绞痛预防MI保护存活心肌预防死亡,.,六.UA/NSTEMI的治疗,一般治疗休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛药物治疗抗缺血治疗抗血小板治疗抗凝治疗冠脉血运重建治疗,.,六.UA/NSTEMI的药物治疗,（一）抗缺血治疗1.硝酸酯类药物减轻症状，不降低死亡率易耐药610h血中无浓度不良反应：头痛，低血压,.,六.UA/NSTEMI的药物治疗,心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg,必要时每间隔5min可以连用3次，或使用硝酸甘油喷雾剂。无效-静脉滴注硝酸甘油,.,六.UA/NSTEMI的药物治疗,2.受体阻滞剂受体阻滞剂降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。因此没有禁忌证时应当早期开始使用受体阻滞剂。小剂量开始逐渐增加使用受体阻滞剂的目标心率为5060次/min。,.,六.UA/NSTEMI的药物治疗,3.钙离子拮抗剂变异型可用钙通道阻滞剂,.,六.UA/NSTEMI的药物治疗,（二）抗血小板治疗,乙酰水杨酸ADP受体拮抗剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,.,口服抗血小板治疗推荐,阿司匹林，负荷量300mg，维持量75-100mg氯吡格雷，负荷量300-600mg，随后每日75mg。除非出血，应维持12个月阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效已用氯吡格雷欲行CABG需停药5天,.,六.UA/NSTEMI的药物治疗,（三）抗凝治疗1.肝素普通肝素因容易引起出血，临床需监测APTT（50-70s），故临床较少使用。,.,六.UA/NSTEMI的药物治疗,2.低分子肝素血浆半衰期长、生物利用度高、出血少，皮下注射，使用方便,不必监测APTT。多项试验均证明UA/NSTEMI时使用溶栓疗法不能明显获益，相反会增加心肌梗死的危险。因此不主张在UA/NSTEMI时使用溶栓疗法。,.,六.UA/NSTEMI药物治疗,长期用药：他汀类药物的应用急性期：使内皮细胞释放NO，扩冠远期：减少斑块炎症过程、稳定斑块血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)ACEI可以降低心血管事件发生率,.,七.冠状动脉血管重建治疗,对于非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。,.,七.冠状动脉血管重建治疗,有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查：(1)UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定；(2)尽管充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；(3)临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；(4)心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左室射血分数(LVEF)35%；(5)做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。,.,心肌梗死（myocardialinfarction，MI）,.,44,心肌梗死-病因及发病机制,.,45,在不稳定斑块的基础上，各种诱因，造成斑块破溃，继而血栓形成；引起冠脉完全阻塞，血供急剧减少或中断，侧支循环尚未建立，引起心肌严重而持久地急性缺血达20-30min以上，导致心肌坏死。少数是由于斑块内出血或冠脉持续痉挛,.,促使斑块破裂及血栓形成的的诱因,6Am12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,.,发病诱因,1.饱餐:2.睡眠时迷走神经张力增高，使冠脉痉挛。3.左心室负荷剧增:4.心排量骤降（出血、休克或严重的心律失常）,（特别是进食多量脂肪后）血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢。血小板易于聚集而致血栓形成。,重体力活动、情绪过分激动、用力排便、血压剧增,.,心肌病变冠脉闭塞后2030分钟少数坏死12小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解肉芽形成Q波心肌梗死常见心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死坏死组织在68周形成瘢痕愈合,病理演变,.,临床表现,心绞痛发作较前频繁性质剧烈持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显,疼痛胃肠道症状全身症状心律失常低血压休克心力衰竭,心率增加心律不齐第一心音减弱三四心音奔马律,.,血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重构心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）级无明显心衰级左心衰，肺部啰音50肺野级有急性肺水肿级有心源性休克,病理生理,.,体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,.,特征性改变有Q波心肌梗死者1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低0.1mV,STEMI心电图表现,.,53,STEMI的心电图动态演变,正常超急性期h急性期2d,亚急性期2w陈旧期m,特征性改变:ST抬高病理Q波T波倒置,.,定位诊断,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,.,乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂30min;相邻2个或3个以上导联ST段抬高发病10min);4.活动性消化性溃疡或24周内发生过内脏出血;5.近期(50%或恢复至等电位血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,.,经皮冠状动脉支架植入治疗,67,.,68,取病人本身的血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。,冠状动脉搭桥术,.,69,冠状动脉搭桥术,.,出院后治疗,所谓的ABCDE方案：A：阿司匹林，ACEI/ARB和抗心绞痛；B：受体阻滞剂和控制血压；C：降低胆固醇和戒烟；D：合理膳食和控制糖尿病；E：给于患者健康教育和指导适当的运动。,.,病例分析,患者：男性，70岁，高血压病史10年，无糖尿病史及吸烟史。主诉：间断胸痛1周，晕厥1次3小时。查体：神志清，BP85/60mmHg，HR54bpm，律齐。,.,心电图,.,病例分析,1.患者诊断？2.处理？,.,病例分析,3.患者到达导管室后突发神志不清，小便失禁，最大可能？处理？,.,病例分析,4.心电监护提示室颤，经电除颤后转为窦性心律伴III度房事传导阻滞，紧急临时起搏器植入，并冠脉造影检查提示右冠100%全闭，予球囊扩张后支架植入，术后血流恢复。术后应重点观测内容？,.,病例分析,5.患者术后血压110/70mmHg,HR70bpm（起搏心律），无胸痛，术后12小时患者出现心率增快，血压90/60mmHg，稍感气促。可能出现的情况？,.,病例分析-答案,1.诊断：急性下壁心肌梗死陈旧性前间壁心肌梗死高血压病。2.处理-一般处理：吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；告病危，卧位与活动控制；患者教育；,.,病例分析-答案,2.处理-药物治疗：波立维片300-600mgpost!阿司匹林片300mg嚼服！低分子肝素0.4mlih或普通肝素4000u!IIb/IIIa(欣维林）10mliv!多巴胺针抗休克