36腹部损伤-文辉清20130411(2010级).ppt

腹部损伤AbdominalInjuryen120120,不同部位损伤的特点？,头部损伤胸部腹部四肢GotoseeChinese,AbdominalTrauma,CausesandFormsColdweapon,stabFirearm,gunshotBlunt,assaultGotoseeChinese,CausesandFormspenetratingbluntCoincidenceinjuries,GotoseeChinese,Presentation,HistoryCollectinformationfrombystanderandpatientInjurycircumstanceAgent、Time、positionPresentationPain、vomiting、throwupblood、bloodinstool、hematuria,woundoutflow,GotoseeChinese,Assessment,Mechanismofinjuryblunt(assault,seatbelt)penetrating(knife,GSW)gunshotwound,GotoseeChinese,Assessment,Inspectionabdomen,flanks,backecchymosisorpuncturewoundsLUQ=spleenumbilicusorflank=retroperitonealbleed,Physicalexamination,GeneralconditionApathy,pale、coldextremitiesandsweatinessindicateshock.Feverinfectioninperitoneum,PulseandBloodpressureTackycardia,normalpressureorslightlyelevatetachycardia，lowerpressureNormalpulesrateandpressure，suddenlychangesomedayslater,ChestexaminationSkinbruits,gore,ribsrupture。Bowelsoundinchestindicatetheruptureofdiaphragmordiaphragmatocele,PhysicalExam,Auscultationauscultatebeforepalpatingorpercussinglistentoallquadrantscheckforbruits,orfrictionrubs,PhysicalExam,Percussionhyperresonanceoccurswithincreasedairincavitydullnessoccurswithbloodincavity,PhysicalExam,Palpationinvoluntaryguarding,rigidity,localizedpain&reboundtendernessmassesinupperquadsgentlepelvicsqueeze,RectalandvaginadigitalexaminationBloodonthegloveFullnessinthepouchofDouglas,palpationtenderness,crepitationRuptureofrectumandvagina,Diagnostics,X-rays(upright&lateraldecubitusofabdomenCTofabdomenMRIofabdomen,Diagnostics,LabWBC/RBCserumamylasetype&crossmatchBUN/Creatinine,Diagnostics,Lab(continued)urinalysiselectrolytesABGs:arterialbloodgasescoagulationstudieshemetestNG&stool,Diagnostics,Lab(continued)basedeficit(-6inapatientwithbluntabdominaltrauma=needformoreextensiveabdominaldiagnostics),Diagnostics,PeritonealLavageaspirationofblood100,000redcells/mm3(blunt)5,000redcells/mm3(penetrating),Diagnostics,PeritonealLavage500WBCs/mm3amylase200somogyiunitspresenceofbilepresenceoffecalmaterialorbacteria,Radiologystudies,AbdomenflatfilmChestX-RayArteriographyCTScan,UltrasoundLaparoscopy,Treatmentsoperation,腹部损伤特点,1、表现复杂器官多、交错、移动、症状变异多2、确诊困难尤其是闭合性损伤3、后果迥异，生死一念之间颅腔：硬出血不休克：血压胸腔：软硬兼备出血,可休克,窒息-憋（变异小）腹腔：以软为主出血,常休克,感染-痛（变异大）,必须警惕：要么及时手术！要么留院观察？,四肢伤惨头胸伤要命腹部伤又惨又要命,内出血、感染,贯通伤-出口、入口穿透伤：腹膜破裂盲管伤-只有入口1开放性非穿透伤：皮破，膜没破腹部单纯腹壁伤损2皮肤没裂开，内部有损伤伤脏器损伤类型3医源性：内窥镜，灌肠，穿刺，手术,闭合性,ClinicalFeatures,实质脏器破裂:(含大血管)1、休克：面色苍白、脉率加快，脉膊微弱，血压不稳2、腹痛、腹胀，移动性浊音,压痛,肌紧张空腔脏器破裂1、胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血2、全身感染表现：发热，3、腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张，气腹征，腹胀,内出血，休克,出血+感染,诊断基本思路,1、简要的病史：主要是受伤过程既往过敏2、重要的体征：生命（神态、心肺）、腹部情况3、必要的辅助检查4、继续严密观察,诊断腹部损伤的三大关键1有无内脏损伤2是否多发性损伤3诊断困难怎么办：A、可行的检查，B、严密地观察，C、有指针时探查,一个器官多处伤多个腹内器官伤腹内腹外器官伤,感觉患者不对劲，没有办法只有保险起见的探查,腹部闭合性损伤有以下情况时之一，考虑腹内脏器损伤,1、症状：持续剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹胀等2、测血压、脉搏：早期休克3、闻：移动性浊音，肝浊音界，肠鸣音4、触腹部：明显的腹膜刺激征5、见血：有呕血、尿血或便血者6、查直肠：指诊，前壁有触痛、波动或指套有血迹7、逐渐加重8.?X-ray,B-ultrasound,CT,MR,诊断困难怎么办？,“三查”很稳定，可进一步检查不稳定，需及时手术探查不清楚，要继续严密观察,诊断性腹腔穿刺,抽出血液：血液且放置后不凝固提示腹膜腔内出血。血液但逐渐凝固可能穿刺到血管内了。抽出液体：胃肠内容物、胆汁、混浊腹水抽出气体：化验抽出液：淀粉酶(胰腺损伤)，细菌涂片,不宜做腹腔穿刺：1.严重腹部胀气2.中、晚期妊娠3.既往有手术史及炎症4.躁动不能合作者,X-rayB-UltrasoundCT：胰腺、腹膜后LaparoscopyDSA：1ml/h出血，可判断部位ECT：少用,常规化验：血常规、血型、进一步检查：,进行严密观察,内容:*每15-30分钟测定一次脉率、呼吸和脉压*每30分钟检查一次腹部体征*每30-60分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容*必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术处理：*积极补充血容量*注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染*疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压,诊断观察腹部闭合性损伤期间的注意事项,“三要、三不要”要补液、要抗菌、要观察“不吃不动不止痛”：不要给饮食与灌肠绝对不吃不要随便搬动伤者相对不动坚持不镇痛,防治休克和控制感染是救治腹部伤的关键,抢救生命、防治休克关键1尽早手术、处理伤口控制感染、恢复功能关键2还要观察,边抗休克边做手术,伤后2h内手术90%可治愈,AirwaycontrolBreathingsupportCirculationsupport,剖腹探查指征,1）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大2）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀3）全身情况恶化：口渴、烦躁、脉率增快、体温、WBC4）红细胞计数下降5）血压不稳、下降6）胃肠出血者7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者8）?X-ray,B-ultrasound,CT,MR,（一）尽早进行确定性手术（二）边抗休克，边行手术（三）手术要简单、安全、有效-“控制损伤”（四）探查要系统、细致，避免遗漏重要损伤,手术处理原则,腹部伤后并发症,一.出血二.感染（腹部感染，肺部感染）（一）急性弥漫性腹膜炎（二）腹腔脓肿（局限性腹膜炎）三.腹壁切口裂开四.肠梗阻五.肠瘘,1.肠袢脓肿2.膈下脓肿3.盆腔脓肿,腹部具体脏器损伤,脾破裂,脾最易破裂，有病变的脾更是，左下肋骨骨折病理解剖分3型A、中央型破裂（破在脾实质深部）；B、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）C、真性破裂（破损累及被膜，约占85%）延迟破裂：A和B可在伤后12周，突然转为真性破裂血肿最终也可被吸收,表浅或局限的脾破裂，可用修补、脾部分切除脾脏切成小薄片，移植于大网膜内，总量约占原脾的1/3才能恢复脾功能OPSI(overwhelmingpostsplenectomyinfection),为什么保脾为谁保脾：主要是婴幼儿!怎么保脾,保命第一保脾第二,肝破裂,肝破裂占各种腹部损伤的15%。以内出血为主胆汁外溢，腹膜刺激征较脾破裂明显有时血液胆道进入肠道而出现黑便及呕血病理分类：肝破裂包膜下破裂,肝破裂手术的基本要求,1、彻底清创2、确切止血3、通畅引流,三把火,胃损伤,特征：1.腹膜炎2.气腹处理：1.修补2.切除,X-气腹征,十二指肠损伤,特点：1.不易受损2.不易发现3.一旦受伤，多较严重处理：1.修补2.吻合3.减压引流,小肠破裂的特点,分布广，受伤机会较多一般诊断不困难，腹膜炎表现突出，一定有气腹吗？少数有，（无气腹不能否定肠穿孔）小肠裂口小，可无弥漫性腹膜炎，局部腹膜炎,结肠破裂,腹膜炎晚而重：移动慢而细菌多，伤在腹膜后，易漏诊，感染严重多数需先肠造口术或肠外置：壁薄，血液供应差，含菌量大，多，待3月后情况好转再关瘘口少数可一期修补或一期切除：裂口小，污染轻，情况好的右半结肠伤。宜在其近口侧造口术，术后行肛管扩张缝合口,上要空中要松下要通,直肠损伤,伤在腹膜反折之上，与结肠破裂是基本相同的在反折之下，严重的直肠周围感染，不表现为腹膜炎直肠指捡可见内出血，有时可扪到直肠破裂口上端破裂：剖腹行修补且行乙状结肠双腔造口术，3个月后闭合造口下段破裂：充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，也应施行乙状结肠造口术，粪便改道直至伤口愈合,胰腺损伤的特点,损伤机会较小，约占腹部损伤的1-2%无特异性表现，难诊断，后果重上腹部严重挤压伤，暴力直接作用于上腹中线，挤压到脊柱，造成胰体伤部分可形成胰腺假性囊肿腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高,小结,1、主要内容a掌握腹部损伤的分类和诊断B掌握腹部闭合性损伤的治疗原则C熟悉实质脏器破裂和空腔脏器破裂的鉴别诊断和治疗原则2、自学胰腺损伤、腹膜后血肿,1.写出本病的诊断及诊断依据2.拟出治疗原则,男,26岁.前胸下部被机床飞出的铁棍击打受伤4小时伤后前胸下部持续性隐痛,未呕吐,无昏迷,无咯血T,P,R,BP正常.神清,表情淡漠,检查合作,口唇,心肺无异常腹平坦,前胸下部皮肤有56cm淤斑,有压痛,无腹肌紧张,无反跳痛,腹部移动性浊音可疑,肠鸣音减弱,腹穿抽出不凝血2ml血:RBC4.251012/L，Hb136g/L，WBC13.2109/L,NO.80,LO.20.尿常规正常，B超肝肾隐窝有1.6cm深液性暗区，少量腹水,思考题,1、腹部闭合性损伤时，有哪些情况需要考虑腹内脏器损伤?2、腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3、诊断腹部损伤的三大关键是什么?4、