坏死性筋膜炎查房PPT参考幻灯片

肛周坏死性筋膜炎(perianalnecrotizingfasciitis )，1，患者：高朝平性别：男性年龄： 54岁住院编号： 116394住院诊断：中医：肛门癫痫西医：肛周脓肿住院日： 2017-09-01，病例介绍，2，病例介绍， 肛周肿痛34天现病史：患者于8月27日无明显诱因自觉肛周肿痛，逐渐加重，便后无物脱落、出血，平时大便基本正常，平时无脓血。 纳谷可，夜寝安，二便尚调，舌质红，苔黄饱，脉滑数。 T36.3P60次/分R18次/分BP110/64mmHg，3，既往史：痔疮手术史，糖尿病史2年馀，服用二甲双胍1片qd。 个人史：在扬州长大，否认接触过疫病，没有烟酒等不良嗜好。 家族史：否定家族遗传性疾病史过敏史：否定食物、药物过敏史，病例介绍，4.专业检查：肛门外观收缩不足，肛门右侧可见1*2*3cm大小肿物，肿胀、压痛，波动感明显，肛门内无异常新生物。 相关辅助检查：心电图：窦性心动过速，约54次/分钟。 09-01体表肿瘤超声检查示肛门右侧缘肿瘤。 09-05腹部及阴囊超声检查示肛管左前方皮下软组织水肿增厚，阴囊根部后方混合阴部回声团，阴囊壁水肿。 病例介绍，5，6，7，9月8日脓分泌物细菌培养结果显示大肠杆菌感染。 9月16日术后病理表现：(肛门及阴囊)病变符合坏死性筋膜炎。 病例介绍，8，治疗，术前：肛肠科护理例行程序，二级护理，无渣饮食，抗感染治疗，血糖监测。 9月5日17:30在腰麻下拟行“阴囊切开引流术”，术中诊断为“坏死性筋膜炎”，转入“肛周脓肿切开引流术，坏死性筋膜炎清创引流术”。 术后术后行一级护理、重症、心电监护、吸氧、止血、抗感染、血糖控制、补液治疗、皮管引流，术中留置尿管(09-16天拔除)、甘精胰岛素皮下注射调血、中药敷料预防静脉炎、三黄汤会阴护理预防尿路感染、中药清热解毒、消肿镇痛剂肛周熏洗、每日坏死性筋膜炎？ 爆发性感染性疾病，特征是肛周坏死性筋膜炎(PNF )、定义、临床表现、治疗原则、多种细菌协同作用引起的严重、罕见、迅速发展的肛周和会阴三角区筋膜坏死。 从无明显皮肤坏死的肛管直肠和生殖区疼痛，到感染部位皮肤和软组织迅速坏死、蔓延，最终引起全身脓毒血症和多器官衰竭。 推迟诊断和治疗可能导致生命危险。 以早期外科切开引流、彻底清除局部坏死组织、应用大量广泛抗生素为主。、11、解剖学、12、细菌学、13、病因、24%、19%、14、敏感因子、酒精滥用、肿瘤、长期甾体类药物、化疗、克隆病、免疫抑制、糖尿病、15、感染机制、细菌体在体内产生胶原酶和肝素酶， 好氧菌诱导血小板聚集和补体沉积，微血管血栓的形成、皮肤坏死、多种感染细菌的协同作用，厌氧菌产生肝素酶和胶原酶，激活血管血栓形成，促进小血管血栓形成，加速缺血和坏死的进展，链球菌和葡萄球菌产生透明质酸酶、链激酶和链激酶、临床特点、外阴及肛周不适疼痛、伴高热、寒战18、其他辅助检查、超声检查：早期发现局部特征表现，19、诊断、20、治疗，重要的是早期诊断、及时治疗、抗生素使用、监测水、电解质、肝肾功能、集中治疗室、创伤及引流、饮食指导、21、22、其他辅助治疗、23、肛周脓肿引起坏死性筋膜炎、肛周坏死性筋膜炎的感染途径(1)经直肠后间隙(2)经会阴Colles筋膜，穿过尿生殖膈膜(3)经会阴Colles筋膜向上，经腹管和腹壁Scrapa筋膜向腹膜后间隙扩展。24、护理面、创面的观察与护理、营养支持、疼痛的护理、心理护理、25、中医辨证治疗、热毒湿盛、局部肿胀、肿物部疼痛被证明无法忍受，肿物周围高度浮肿，迅速呈紫色暗色，间有血泡，肌肉腐烂：切开创面，坏死筋膜色暗， 脓如粉浆污水，恶臭，脓液稀薄，伴有气泡伴有壮热头痛、意识晕厥、气短、焦躁不安、打嗝呕吐。 舌红江，苔少，脉弦数。 应治凉血解毒，清热利湿。 方用犀角地黄汤和黄连解毒汤加减。 淤血闭塞者可加蝎、蜈蚣、甲等。 起初恶寒发热，患部局部肿痛，肤色变红呈点状，从中心点迅速向周围扩散，肿物发黑，切开后脓浑浊，厌臭，证明疼痛不止。 舌红苔黄色，脉弦光滑。 应治清热泻火，解毒利湿。 方用黄连解毒汤和菟丝子化毒汤加减。 血中毒，发热畏寒，肿物部疼痛难忍，切开创面坏死筋膜色暗，脓粉尘污水，臭味恶臭，脓难脱，肉芽淡，脓薄，肿物面长，伴阴液不足。 舌头淡红，苔丝淡白，脉细。 益气养阴，应治疗营解毒。 构成：黄芪、人参、加里克、玄参、丹参、牛膝、地丁、白芍等。 淤血闭塞者可加蝎、蜈蚣、甲等。气阴两虚、26、预防和护理坏死性筋膜炎的主要并发症，、感染中毒性休克的观察和护理，、密切观察，纠正电解质紊乱，抵抗休克，降低物理和药物温度，记录24h进出量， 纠正低钾血症与酸碱的平衡，胰岛素治疗、补液、27、会阴部坏死性筋膜炎并发症的护理措施、28、 护理问题术前： P1:疼痛：与肛周脓肿有关：肛门肿胀疼痛P2:体温过高：与细菌感染有关：体温39P3:高血糖：与糖尿病和肛周感染有关：血糖16.76mmol/LP4:焦虑：与手术和预后有关P5:缺乏知识：无疾病、手术、饮食等信息，29、 P1 :疼痛：与肛周脓肿有关：肛门肿胀疼痛I1:1 .评价患者住院时肛门肿胀疼痛，VAS评分为4分。 患者入院后第4天阴囊部疼痛不适，VAS评分2分，观察阴囊红肿，局部皮温升高，触痛。 2 .和家人说话、听音乐等，教给患者放松的技术，转移对疼痛的注意力。 3 .保持病房环境安静、舒适、安全，集中进行各种操作，减少不良刺激。 4 .经常与患者沟通导致不良情绪，积极配合安心疗养。 指导患者家属多方面的护理，给予感情支持。01 :患者仍诉疼痛，VAS评分4分。 护理问题，30，P2 :体温过高：与细菌感染有关：体温39I2:1 .评价患者发热39，脉搏102次/分钟，偶有少量出汗。 血液检查白细胞19.45*109/L、中性粒细胞17.3*109/L、中性粒细胞88.9%、淋巴细胞6.3%。 2 .遵医嘱静脉滴注药物莱恩西林降温，观察药物反应。 3 .体温每4 h监测一次，观察患者肛周皮肤破裂、有无坏死、局部肿胀有无扩大，发现异常即报告医生。 4 .保持病房环境安静、舒适、安全，减少不良刺激，每天2次，开窗换气，每次30分钟。 5 .多指导患者饮用水，每天至少要吃1500ml，清爽易消化的食物，怕冷、辣刺激。 6 .帮助患者及时更换汗湿衣物，每天用温水洗两次澡。 O2:患者术前继续发烧。 护理问题，31，P3:高血糖：糖尿病与肛周脓肿有关：血糖16.76mmol/LI3:1.仔细观察血糖变化，按医嘱测定早餐前2 h血糖。 2 .遵医嘱将二甲双胍改为胰岛素12u每晚皮下注射。 3 .饮食和活动指导：活动指导：饭后30分钟适当活动，可在病房内下楼或散步。 饮食指导：患者饮食清爽易消化，控制总热量，根据患者性别、体力活动量、体重计算所属热量1675kcal/日，其中碳水化合物1005kcal/日(251g/日)，蛋白质摄入量约251kcal/日(63g/日)，脂肪摄入总量419kcal/日(47g/) 、护理问题，32 )，告知患者食品分为谷类、乳类、肉类、脂肪、水果和蔬菜6种。 指导患者根据不同热交换部分的内容制作食谱。 指导患者不要吃高卡路里、高胆固醇油炸的食物，指导患者不要吃各种单糖、二糖类食物(甜瓜、蛋糕等含糖点心)，可以适当地吃荞麦面等。 O3 :术前血糖控制欠佳，饭前血糖控制为14.5-16.76mmol/l。 护理问题，33，P4:焦虑：与忧虑手术有关：根据心情低落、入睡不好、夜间易醒等I4:1 .汉密尔顿焦虑量表(HAMA )评分为7分，为轻度焦虑。 2、热情接待患者，介绍环境和制度，向医务人员负责。 3 .经常与患者和家属沟通，倾听患者诉求，消除顾虑，与患者和家属形成良好的患者关系。 4 .用婉转友好的语言回答患者的各种问题，说明病情的性质、检查、治疗和手术的目的、方法、意义。 5 .避免不良刺激，保持室内的安静和舒适。 6 .介绍医院的技术能力和设备，给患者带来信心。 7 .鼓励家庭陪伴，给予自信。 O4:患者于09月05日接受手术，情绪稳定，对手术有信心。 HAMA得分是四分。 护理问题，34，P5:知识不足：缺乏有关疾病、手术、饮食等方面的信息I5:1.评价患者对疾病知识和手术知识的不了解。 2 .向患者说明有关疾病的知识、检查目的、手术方式、术前准备的意义、术后注意事项等。 3 .麻醉方式和术后体位指导，视觉模拟评分法(VAS )疼痛宣传，教会患者可自我评价疼痛指数。 4 .向患者说明糖尿病饮食知识、本病与糖尿病的关系，说明血糖控制的重要性。 5 .向患者介绍手术成功的例子，提高患者的信心。 O5:患者了解有关疾病的知识、检查、术后活动和饮食知识等。护理问题，35，术后： P1:疼痛：与手术和换药有关：肛门创面疼痛P2:排尿型变化：与术后留置尿管有关：患者留置尿管P3:自我管理缺陷：与创面有较大活动限制相关： Barthel评分为60分P4:营养不良：与患者疾病能耗有关：总蛋白49.1g/l白蛋白27.4g/LP5:知识不足：与相关术后康复知识不足有关的P6:引流障碍危险：皮管引流畸变、闭塞有关的P7:感染危险：手术创面大、置管、血糖高相关P8:潜在并发症：脓毒血症、酮症酸中毒、感染性休克、多器官功能不全护理问题，36，P1:疼痛：手术与换药相关：肛门创面疼痛I1:1.评价患者肛周疼痛不适，VAS评分为3分。 2 .向患者说明术后切口疼痛的原因及持续时间。 3 .指导患者进行放松疗法，分散注意力，卧床以侧卧位为主，避免压迫创面。 4 .每次换药前对患者进行疼痛评估，按医嘱换药时动作柔软，避免皮管引流，减少疼痛刺激。 护理问题，37，5 .在换药过程中，观察病情，重视患者对疼痛的反应，允许患者发出疼痛信号，及时采取措施，减轻疼痛，加强沟通，增强患者战胜疾病的信心。 6 .建议家属多陪伴，以免不良情绪给患者。 7 .护理操作集中进行，操作柔软，避免刺激。 O1:患者诉说疼痛也能忍受，没有使用止痛药。 护理问题，38，P2:排尿类型的变化：与术后留置尿管有关：患者留置尿管的I2:1.适当固定引流袋，翻身活动时不拉、扭、折，保持引流管通畅位置，离床活动时引流管开口低于耻骨联合面。 2 .遵医嘱每日进行中药三黄汤会阴护理两次。 3 .每周更换引流袋两次，尿袋更换时要注意无菌操作。 4.2小时关闭引流管，促进膀胱功能恢复。 5 .指导患者多饮水，达到清洗尿路的目的，防止感染。 O2:患者于09月16日拔尿管后排尿顺畅，无尿路感染症状。 护理问题，39，P3 :自瓣缺陷：创面大，与活动受限有关： Barthel评分60分I3:1 .给予细致、周到的生活护理，满足基本生活需要。 2 .识别环境和活动时的不安因素，尽量消除受伤的危险因素，倾听患者的心情。 3 .保持床单位清洁、干燥、舒适，体位舒适。 4 .将患者的常用品放在床头能量和场所，鼓励和支持患者，在床上刷牙、洗脸、吃饭等，指导患者的能力和工作。 O3:住院期间可满足生活需求，9月21日患者生活基本自立，Barthel分数90分，护理问题40，P4:营养不良：低于患者疾病能耗：总蛋白49.1g/L白蛋白27.4g/LI4:1 .进行糖尿病饮食指导， 指导患者控制总卡路里的必要卡路里为1500kcal/日，碳水化合物为900kcal/日，蛋白质摄取量为225kcal/日，脂肪摄取量为375kcal/日以下，观察饮食状况，根据食品交换分析法制作与卡路里交换成分内容相对应的食谱严格定量饮食，出现空腹感时，可以增加蔬菜的摄取量，吃碳水化合物含量不足4%的蔬菜，如油菜、白菜、芹菜等，总卡路里不变，保持饮食平衡。 严格限制各种甜食，吃油炸食物，增加摄取优质蛋白质，如鱼、虾等，每天吃两两双瘦肉。 2 .积极治疗核电站，控制感染，减少热量消耗。 O4:9月16日探讨总蛋白63.2g/L白蛋白37.1g/L。 护理问题，41，P5:知识不足：相关术后康复知识不足和相关I5:1.评价患者对术后康复知识不熟悉。 2 .阐述术后早期活动的重要性，指导患者逐步离床活动，协助患者在换药室换药。3 .进行糖尿病饮食指导，说明糖尿病对切口愈合的影响，积极配合患者指导治疗，控制血糖。 4 .指导患者结扎线脱离后进行肛门收缩运动。 O5:09月10日患者掌握了饮食、活动等注意事项。 护理问题，42，P6:有引流不良危险：可能与皮管引流扭曲、闭塞等有关的I6:1.通知患者皮管引流的目的和注意事项。 2 .保持引流通畅，避免皮管引流阻塞，指导患者床上翻身活动，每2小时改变体位。 3 .观察敷料渗透情况及伤口疼痛，如有异常立即报告医生。 4 .改变医生的切口，协助更换堵塞的皮管引流。 5 .立即更换创面垫，维持床单元状况。 O6:观察患者肛周皮肤无坏死、溃疡，皮管引流于09月26日拔除。 护理问题，43，P7:有感染危险：手术创面大，置入导管，血糖值高相关I7:1.手术次日血液检查：白细胞11.98*109/L，中性粒细胞9.76*109/L，中性粒细胞81.5%，淋巴细胞