慢性阻塞性肺疾病诊治指南

慢性阻塞性肺疾病诊断与治疗指南(2013年修订版)，中国医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学区，慢性阻塞性肺疾病(chronicalobstructivationeplmonarydisease，慢性阻塞性肺)是严重危害人类健康的常见病，严重影响患者的生活质量我国对7个地区20245名成年人进行了调查，结果显示，40岁以上人口中慢性阻塞性肺的流行率达到8.2%。据全球疾病负担研究项目(TheGlobalBurdenofDiseaseStudy)估计，2020年，慢性肺栓塞可能成为全球死亡原因的第三位。世界银行和世界卫生组织的数据显示，到2020年，慢性阻塞性肺将在世界疾病的经济负担中排在第五位。为了标准化慢性阻塞性肺诊断和治疗，保证医学质量，提高临床工作水平，进一步减少患者的痛苦，提高生活质量，降低死亡率，减轻疾病负担，1997年，中国医学会呼吸医学会呼吸医学会呼吸医学会议组织我国相关专家，参考国际经验，结合我国的实际情况，制定了慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南(草案)。在此基础上参考2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡议制定的第一版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球战略。中国医学会呼吸医学会慢性阻塞性肺疾病学会2002年制定了慢性阻塞性肺疾病诊断与治疗指南，2007年公布了本指南的修订版。本文对提高我国慢性阻塞性肺的临床诊断和治疗水平，促进慢性阻塞性肺相关临床研究起到了重要的指导作用。2007年以来，我国慢性阻塞性相关临床研究工作取得了很大进展，国际学界对慢性阻塞性等方面的认识也发生了很大变化，戈尔在2011年对其技术文件进行了重要修订。为了及时反映国内外研究进展，更好地指导我国慢性阻塞性肺疾病临床诊断和研究，中国医学会呼吸内科慢性阻塞性肺疾病研究组组织了慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南(2007年版)的修订工作。第一，慢性肺动脉栓塞是以持续气流限制为特征的可预防和治疗的疾病，空气流通有限，与对香烟烟雾等有害气体或有害粒子的气道及肺组织慢性炎症反应的改善有关。慢性肺主要与肺相关，但也可能引起全身(或肺外)的副作用。慢性阻塞性肺可能有多种并发症。急性恶化和并发症影响患者整体疾病的严重性。肺功能检查对确定气流的限制非常重要。吸入支气管扩张剂后，70%的Fe v1/FVC表示持续气流有限。慢性咳嗽、痰在气流多年前就存在，但并非所有咳嗽、痰症状的患者都有慢性咳嗽、痰症状，只有持续的气流才能有限度地变化，没有痰症状，发展为慢性阻塞性肺期。与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指除了慢性咳嗽以外的其他已知原因后，患者一年咳嗽3个月以上，或者吐痰连续2年以上。肺气肿是指肺部末端小器官地峡异常长时间扩张，肺泡壁和支气管损伤没有明显的肺纤维化。在慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查中，持续气流受限的情况下，可以诊断为慢性阻塞性肺病。如果只有慢性支气管炎和/或肺气肿，没有持续的气流，就不能诊断为慢性阻塞性肺病。支气管哮喘(称为哮喘)和慢性阻塞性肺都是慢性炎症疾病，但两者的发病机制不同，对临床和治疗的反应性也明显不同。大部分哮喘患者的气流有限，具有严重的可逆性。这是不同于慢性阻塞性肺的重要特征。但是，部分哮喘患者随着疾病的进行，可能会发生更明显的气道重塑，气流受限的可逆性大大减少，临床很难与慢性阻塞性肺区别开来。慢性阻塞性肺和哮喘可能发生在同一个病人身上，两者都是常见的疾病，并且是多病菌，所以其概率不低。空气流通有限的疾病，如支气管扩张症、结核病、扩散性支气管炎、闭塞性支气管炎等，不属于慢性阻塞性肺。第二，发病机制、慢性阻塞性肺的发病机制尚未完全阐明。吸入有害颗粒或气体会引起肺内氧化应激、蛋白酶及抗蛋白酶不平衡和肺部炎症反应。慢性阻塞性肺患者肺内炎症细胞以肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和CD8 T细胞为主，活性炎症细胞会释放出各种炎症介质，例如白屈菜B4、IL-8、肿瘤坏死因子-(TNF-)等，它们可以破坏肺的结构(或促进中性粒细胞炎症反应)。胆碱能神经受体分布异常等自主神经系统障碍在慢性阻塞性肺病发病中也起着重要作用。第三，病理表现，慢性阻塞性肺特征的病理变化存在于气道、肺实质和肺血管中。中央气道也是炎症细胞渗透到表皮，粘液分泌腺增加，杯状细胞增加，粘液分泌增加。在外周气道内，由于慢性炎症反应，气道壁损伤及修复反复发生。保守过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加，瘢痕组织形成，这些病理变化导致气道狭窄和固定气道关闭。慢性阻塞性肺患者的典型肺实质破坏包括小叶中央椎肺气肿、呼吸支气管的扩张和破坏。这种破坏通常发生在肺的上部，但随着病情的发展，会扩散到全肺，破坏毛细血管床。慢性肺栓塞的肺血管变化以血管壁增厚为特征，内膜增厚是最早的结构变化，随后是平滑肌增加和血管壁炎细胞浸润。慢性肺栓塞加重后，平滑肌细胞增殖变大，蛋白质多糖和胶原增加，血管壁变厚。据调查，部分患有慢性阻塞性肺疾病的晚期肺动脉疾病患者出现多发性肺微动脉原位血栓。第四，以病理生理变化、慢性阻塞性肺病理学变化为基础，出现了粘液分泌过多、纤毛功能障碍、小气道炎症、纤维化和管内积液、气流限制和气体封闭引起的肺过度膨胀、气体交换异常、肺动脉高压和肺动脉疾病、全身副作用等适当的慢性阻塞性肺特征的病理生理变化。粘液高分泌和纤毛功能障碍导致慢性咳嗽和痰，这些症状可能出现在其他症状或病理生理异常发生之前。肺泡附着破坏导致翁岛支撑开放能力受损，在气流有限的发生时也有一定的作用。慢性阻塞性肺实质破坏，肺血管异常等会降低肺气体交换能力，引起低氧血症，引发高碳酸血症。慢性缺氧导致肺血管的广泛收缩和肺动脉高压，往往伴随血管内膜增生，有的血管导致纤维化和闭塞，导致肺循环的结构重组。导致慢性肺动脉栓塞及心脏病发作的肺动脉高压表明晚期肺动脉高压预后不好。慢性肺栓塞可能出现全身炎症反应、骨骼肌功能障碍、促进或恶化并发症的发生等全身炎症，循环血液中炎症细胞因子浓度异常升高的现象、炎症细胞异常激活等骨骼肌功能障碍，骨骼肌重量逐渐减少。慢性肺栓塞的全身恶性影响会加重患者活动能力的限制，降低生活质量，恶化预后，因此具有临床意义。第五，引起慢肘I的危险因素包括个别易感因素和环境因素，两者相互影响。(a)个体因素特定遗传因素增加慢性阻塞性肺的危险。也就是说，慢性阻塞性肺病有遗传因素。已知的遗传因子是1-抗胰蛋白酶缺乏，严重的1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者肺气肿的形成有关，到目前为止，我国还没有关于1抗胰蛋白酶缺乏引起肺气肿的官方报道。哮喘和气道过敏是慢性阻塞性肺的危险因素，气道过敏可能与身体的特定基因和环境因素有关。(b)环境因素1。吸烟：吸烟是慢性阻塞性肺最重要的环境因素。吸烟者肺功能异常率高，FEV1年减少率快，而Jiong吸入者死于比非吸烟者慢的肺。间接吸烟还会引起呼吸系统症状及慢性阻塞性肺疾病。孕妇吸烟会影响胎儿肺的生长和子宫内的发育，在一定程度上影响胎儿的免疫系统功能。2.空气污染：化学气体(氯、一氧化氮和二氧化硫等)对气管粘膜有刺激性和细胞毒性作用。空气中的烟雾或二氧化硫显著增加，慢性阻塞性肺急性发作明显增加。其他灰尘也会刺激支气管粘膜，损害气道去除功能，为细菌入侵创造条件。大气中直径为2.5-10ug的颗粒物，即PM(particulatematter)2.5和PM10，可能与慢性阻塞性肺的发生有关。3 .职业灰尘和化学物质：职业灰尘(硅石、煤尘、棉尘和手杖灰尘等)和化学物质(烟雾、变应原、工业废气和室内空气污染等)的浓度太大或暴露时间过长，可能会导致慢性肺栓塞。暴露在特定物质、刺激性物质、有机灰尘、过敏原中，也会提高气道反应性。4.生物燃料烟雾：生物燃料是指柴草、树木、木炭、作物杆和动物粪便等，其主要有害成分包括碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃烧的完整碳氢化合物粒子和多环有机化合物等。用生物燃料烹饪时产生的很多烟可能是非吸烟者患上慢性肺栓塞的重要原因。生物燃料引起的室内空气污染与吸烟有协同作用。5 .感染：呼吸道感染是慢性阻塞性肺发病和恶化的另一个重要因素。病毒和/或细菌感染是慢性阻塞性肺急性恶化的常见原因。儿童期严重的下呼吸道感染与成年时肺功能下降和呼吸系统症状发生有关。6.社会经济地位：慢性阻塞性肺的发病率与患者的社会经济地位有关，室内和室外空气污染程度不同，营养状况等可能与社会经济地位的差异有关；低体重指数也与慢性阻塞性肺的发病有关，体重指数越低，慢性肺的流行程度越高。吸烟和体重指数对慢性阻塞性肺有相互作用。6、临床症状，1 .症状：慢性阻塞性肺的特征症状包括呼吸困难、咳嗽和痰。慢性咳嗽和痰比空气限制早很多年，但也有没有慢性咳嗽或痰症状的患者。常见症状：(1)呼吸困难：这是慢性阻塞性肺病最重要的症状，是患者身体丧失和焦虑的主要原因。患者经常被描述为呼吸困难、哮喘、呼吸困难等。早在劳动时出现，然后逐渐加重，日常活动甚至在休息时也喘不过气来。(2)慢性咳嗽：一般是第一种症状，第一种咳嗽是间歇性的，早晚或全天咳嗽，但夜间咳嗽不明显，有的没有咳嗽和痰，有的明显的气流有限，但没有咳嗽症状。(3)痰：咳嗽后通常少量粘液性痰，部分患者清晨比较多，合并感染时痰增多，脓性痰经常发生。(4)呼吸和胸闷：这不是慢性阻塞性的特定症状。部分患者特别是重症患者，扩音器明显，听诊有广泛的吸气阶段或呼气声音，胸部压迫感经常发生在劳动后，与呼吸困难和肋间肌肉收缩有关。听说过听诊，听说过哮喘，不能排除慢性阻塞性诊断，也不能因为有上述症状就确定哮喘的诊断。(5)其他症状：在慢性阻塞性的临床过程中，特别是程度严重的患者会出现体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)不安等全身症状，长时间严重咳嗽会引起咳嗽性晕厥，感染时会出现痰。，2 .病史：(1)危险因素：吸烟史、职业或环境有害物质接触史；(2)以前的历史：哮喘史、过敏史、儿童期呼吸道感染和其他呼吸系统疾病；(3)家族史：慢性阻塞性肺有家族收集的倾向。(4)发病年龄和良好勃起：中年以后更多的症状，在秋冬寒冷季节经常重复的呼吸道感染和急性恶化的历史，随着疾病的进行，急性恶化越来越频繁；(5)并发症：心脏病、骨质疏松、骨骼肌疾病和肺癌等；(6)慢性阻塞性肺对患者生活质量的影响：大部分活动力限制、劳动力丧失、抑郁症和焦虑等；(7)慢性肺栓塞历史：慢性肺栓塞和/或高碳酸血症可以合并慢性肺栓塞和右心衰。3 .征象：慢性阻塞性肺的早期征象不明显。随着疾病的进行，经常出现以下迹象。(1)影像和促进：胸部过度膨胀，前后径增加，剑突胸骨下角(腹部上角)扩张和腹部扩张凸等，一般呼吸浅，频率快，斜肌和胸锁乳突肌等辅助呼吸肌肉参与呼吸运动。重症患者可以看到胸腹矛盾运动。为了增加呼吸困难，有时通过缩小嘴唇呼吸，恶化呼吸困难的患者经常靠前，低氧血症患者可能会有粘膜和皮肤青色症，伴有右心衰的患者可以看到下肢水肿和肝脏增加。(2)打击乐器：肺扩张太大，心脏和浊音系统缩小，肺间质减少，肺叩诊可能会出现过度的清音。(3)听诊：可以降低双肺呼吸音，长呼气，听干性胡说，双肺下或其他肺野可以听到，湿音也很远，剑石的心脏音也很清晰，很响亮。7、实验室检查和其他监测指标，1 .肺功能检查：肺功能检查是判断气流有限重复性的更好客观指标，对慢性阻塞性肺诊断、严重程度评估、疾病进展、预后及治疗反应等具有重要意义。气流限制由FEV1和Fe v1/FVC降低决定。Fe v1/FVC是慢速肺的敏感指标，用于检测轻微气流限制。FEV1是评价中度、中度、中度气流受限的好指标，其可变性小，操作容易，应作为慢性肺功能检查的基本项目。患者吸入支气管扩张剂后的Fe v1/FVC 70%可以确认为持续气流限制。在正常情况下，随着年龄的增长，肺体积和气流可能会受到影响，应用Fe v1/FVC 70%的固定比例，一些健康老年人可能被诊断为轻度慢性肺源性心脏病，45岁成人的慢性肺源性心脏病诊断可能不足。因此，目前很难科学地判断以什么标准诊断慢性阻塞性肺更合适。应用固定比例，个别患者引起慢性阻塞性肺误诊和过度诊断的危险有限。肺功能只是建立慢性阻塞性肺临床诊断的一个参数，其他参数包括症状和危险因素。由于空气的限制，肺会过度膨胀，导致肺总量、功能残留气体和剩余气体的数量增加，肺活量减少。也就是说，肺的总量未达到剩余气体体积增加的程度，剩余气体的体积和肺的总量增加。肺泡间隔损伤和肺毛细血管床丢失会破坏弥散功能，降低DLCO，DLCO和肺泡通气量比单纯的DLCO更敏感。深呼吸量是呼吸量和人工呼吸量的总和，深呼吸器和肺总量的比例是肺过度膨胀的指标，对反映慢性肺通气呼吸困难的程度和预测慢性肺通气肺存活率有意义。支气管舒张试验和使用口服糖皮质激素(激素)的支气管舒张试验也在不同时间进行的支气管舒张试验结果可能不同。因此支气管扩张检查不能预测疾病的进行，也不能确切预测患者对治疗有什么反应。目前，气流有限的可逆性不是用作慢性阻塞性肺的诊断条件，也不是用于哮喘或慢性阻塞性肺的鉴别诊断。2 .胸部x线检查：x线检查对确认肺并发症、肺间质纤维化、肺结核等其他疾病的识别有重要意义。慢性阻塞性肺早期x线胸片、肺纹理增加和障碍等特征性变化可能不存在。主要x线表现为肺过度扩张。肺体积增加，胸腔前后直径增加，肋骨变平，肺膜亮度增加，膈位置低，心脏突起窄，肺门血管纹理为残根状，肺门周围血管纹理细，罕见等情况下，可见水泡形成。肺动脉高压和肺原性心脏疾病时，除了右心房增大的x线特征外，还有肺动脉锥体的扩