内科学-慢性肾衰竭2013第八版

，内科学internalmedicine，慢性肾功能衰竭，珍华贾，dept.nephhrology，bmuh，e-mail : koen huaia ，CKD和CRF定义和分期，慢性肾脏疾病慢性肾功能衰竭(CRF)是指慢性肾脏病引起的GFR减少，以及由相关代谢紊乱和临床症状组成的综合征。CKD/CRF的患病率，美国成人CKD的患病率10.9%，CRF的患病率7.6%。中国的CKD患病率为8-10%。慢性肾功能衰竭在人类死亡原因中排在第5 9位。CKD/CRF的原因，CRF的原因主要是糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化，主要和次要肾小球肾炎，肾间质疾病(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸肾病等)。发达国家：糖尿病，高血压。发展中国家：原发性肾小球肾炎。CRF进度危险因素，进度快、慢、可逆、不可逆。CRF渐进危险因素：血糖、血压、尿蛋白、低蛋白血症、吸烟等。CRF急性恶化的危险因素：包括肾脏在内的疾病(肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病)复发或恶化。血液容量不足；肾缺血；严重高血压；肾毒性药物；尿路梗阻；严重感染；高钙血症；肝功能衰竭。CRF进展机制，肾单元高过滤：高灌注，高过滤系膜增殖，微动脉瘤形成，内皮损伤，炎症细胞浸润，系膜细胞凋亡小球硬化。肾单位高代谢：高代谢肾小管耗氧增加氧自由基增加补体激活肾小管-间质损伤。细胞表型转化，细胞因子-生长因子的作用，细胞凋亡增加，醛固酮增加。尿毒症症状的发生机制，尿毒症患者体液中约有200多种物质高于正常，可具有尿毒症毒性的物质约有30多种，分为低分子、重分子、大分子。番茄红素、骨化三醇等体液因子缺乏。营养素不足。临床症状，不同阶段，不同性能。早期症状不足或症状轻微，非特异性，中期以后症状逐渐加重，会危及生命。临床症状、水、电解质代谢紊乱(共同)1，代酸：轻度至中度肾功能衰竭(GFR 25ml/min或血肌酐350 m ol/l) 肾小管酸中毒(负离子间隙正常)严重肾功能衰竭尿毒症酸中毒。严重的产毒可能表现为罗茶、呕吐、无助、深呼吸。临床症状，水，电解质代谢紊乱(共同)2，水和钠代谢紊乱：主要是保留水钠，有时是低血容量，低钠血症。3、钾代谢障碍：如果GFR降到20-25ml/min以下，钾排出障碍主要表现为高钾血症。临床症状，水，电解质代谢障碍(共同)4，钙、磷代谢障碍：低钙、高磷的表达。5、镁代谢紊乱。临床症状，水，电解质代谢障碍(共同)4，钙、磷代谢障碍：低钙、高磷的表达。5、镁代谢紊乱。临床症状，蛋白质，碳水化合物，脂肪和维生素代谢紊乱1，氮血症，低白蛋白血症，必需氨基酸缺乏。(负氮平衡，排泄障碍)2，糖耐量障碍，低血糖症。3，甘油三酯，胆固醇增加，高密度脂蛋白减少。4、VitA增加、VitB6、叶酸不足。临床症状，心血管症状1，高血压，左室肥厚。2、心力衰竭(最常见的死亡原因)。3、尿毒症心肌病。4、心包病变(血渗出液)。5、血管钙化和动脉粥样硬化。临床症状，呼吸系统症状：主要是钠持水和酸中毒引起的症状。另外，要注意尿毒症肺水肿(蝶形征象)。胃肠症状：罗茶、恶心、呕吐、口腔气味、消化道出血。血液系统性能：贫血，出血。临床症状，神经肌肉症状：重量较重。透析失衡综合征，透析痴呆。内分泌功能障碍：肾脏自身激素，其他激素水平异常。骨骼病变：纤维囊性骨炎、骨形成不良、骨软化症、骨质疏松症等肾脏营养不良。诊断和鉴别诊断，根据患者的病史、症状、体征、相关检查进行综合分析。1、肾功能不全的确认(血清肌酐增加。GFR下降)。2、疾病、急性或慢性决定。3、关注电解质紊乱、酸碱失衡等最突出的问题。诊断及鉴别诊断，确认全肾氮血症。急性肾功能衰竭的鉴别。注意慢性肾功能衰竭伴急性肾功能衰竭的急性恶化和慢性肾功能衰竭。提高对治疗、早期和中期CRF预防措施和措施CRF的警惕，注意早期诊断早期治疗。对现有肾脏疾病或可能引起损伤的疾病进行积极有效的治疗。及早积极治疗CRF，延迟、停止或逆转CRF的进展。病因治疗；排除危险因素阻断恶化的途径。治疗，早中期CRF预防措施和措施1，及时有效地控制血压2，ACEI/ARB作用3，严格控制血糖4，蛋白尿5，饮食6，其他：纠正贫血，减少毒素积累，调整血脂，戒烟。治疗，CRF营养治疗1，高质量低蛋白饮食，补充必需的氨基酸和/或-酮酸。2，低磷饮食，必要时磷结合剂。3、确保热量供应。治疗，CRF药物治疗酸中毒和水电解质紊乱1，酸中毒矫正：口服碳酸氢钠，重人静脉给药，但要注意心脏功能。2、预防和治疗钠障碍：主要保留钠水分，低盐饮食，利尿剂，噻嗪和钾利尿剂，必要时血液净化治疗。低钠血症很少见。治疗，CRF药物治疗酸中毒和水电解质紊乱3，高钾血症防治：GFR 25ml/min在限制钾摄入的同时，要纠正酸中毒，使用尿药促进钾排泄。高钾处理：酸中毒矫正利尿剂葡萄糖静脉注射，胰岛素溶液口服低钾树脂血液透析。治疗，CRF的药物治疗高血压治疗1，控制高血压相关症状，同时保护靶器官。2、ACEI/ARB/CCB使用最多，CCB是最安全、抗高血压最好的副作用。治疗，贫血治疗1，重组人红细胞生成素。2、治疗开始的迹象：Hb 100-110g/l，治疗目标Hb不高于130g/L。3、注意缺铁对疗效的影响，必要时补充铁、静脉或口腔补充剂。治疗，CRF药物治疗钙、磷代谢障碍和肾脏骨疾病治疗1，GFR 707 m ol/l)，明显的尿毒症症状，治疗后不能缓解替代治疗。糖尿病肾病相应提前。血液透析和腹部透析具有相似的效果，有优缺点。透析疗法只能替代肾脏的部分功能，肾脏移植是理想的选择。治疗，血液透析1，动静脉瘘透析血液途径的CRF替代治疗。2、血容量、环境不稳定。3、