血气分析指南解读-《动脉血气分析临床操作实践标准》解读

动脉血气分析临床操作实践标准解读,北京大学人民医院张素,一、背景介绍二、动脉血气分析采血流程三、样本的运送与接收四、动脉血气分析质量控制五、动脉穿刺常见并发症及处理方法六、采血人员安全防护七、人员培训八、参考文献,目,录,CONTENTS,一、背景介绍,.,4,一、背景介绍,1.现状概述动脉血气分析：是通过对人体动脉血液中的pH值、氧分压（PO2）和二氧化碳分压（PCO2）等指标进行测量，从而对人体的呼吸功能和血液酸碱平衡状态作出评估的一种方法。指导:氧疗、调节机械通气参数、纠正酸碱失衡检测指标扩展:电解质、红细胞压积、血糖、血红蛋白、乳酸检测实时、快速临床中应用越来越广泛,一、背景介绍,2.动脉血气分析检测适用人群需对氧疗、机械通气等治疗反应进行评估的患者需对循环功能不全进行评估的患者，如严重的出血性休克、心输出量过低、心肺复苏术等,一、背景介绍,3.动脉血气分析临床操作人员资质具有执业资格、并接受过规范的理论和操作培训的医师、护士、呼吸治疗师、技师等,.,信息记录,患者准备,物品准备,环境准备,桡动脉,采血准备,采血操作,拔针,（1）采血部位选择,肱动脉,足背动脉,头皮动脉,股动脉,导管采血,（2）动脉穿刺采血操作流程,桡动脉单次穿刺采血,肱动脉单次穿刺采血,足背动脉穿刺,头皮动脉穿刺,股动脉单次穿刺采血,（3）动脉留置导管取血,封闭式导管的样本采集,开放式导管的样本采集,二、动脉血气分析采血流程,.,8,1.采血准备,二、动脉血气分析采血流程,1.1环境准备,1.2物品准备,给氧方式改变，应在采血前等待至少2030分钟，以达到稳定状态,血压过低或血管条件较差，动脉血无法自动充盈动脉采血器，应将针栓推至0刻度，缓慢抽拉采血。,床号姓名住院号检验申请单,体温氧疗方式、呼吸机参数、吸氧浓度血压、血管条件穿刺部位：创伤、手术、穿刺史,解释操作程序嘱患者平卧或静坐5min,血小板计数凝血分析结果是否使用抗凝药物,1.3患者准备,凝血功能障碍者，尽量避免穿刺股动脉,1.4采血准备信息记录,2.采血操作,二、动脉血气分析采血流程,头皮动脉,2.1采血部位选择,二、动脉血气分析采血流程,导管采血,2.1.1桡动脉,.,2.1.1桡动脉,.,2.1.2肱动脉,.,2.1.2肱动脉,.,2.1.3足背动脉,.,2.1.4股动脉,.,2.1.4股动脉,.,2.1.5头皮动脉,.,2.1.6导管采血,开放式导管采血,封闭式导管采血,.,2.采血操作,二、动脉血气分析采血流程,1.采血器准备,2.侧支循环检查,3.采血准备,4.确定穿刺点位置,5.戴手套，消毒,6.穿刺采血,7.按压止血,8.排气,9.标本处理,2.2.1桡动脉穿刺采血操作流程,采集动脉血气标本之前，应先按照产品说明书的要求将针栓调整到预设位置。,采血器准备,穿刺采集动脉血标本前，应进行艾伦试验检查若手掌颜色在515秒之内恢复，提示尺动脉供血良好，该侧桡动脉可用于动脉穿刺。若手掌颜色不能在515秒之内恢复，提示该侧手掌侧支循环不良，该侧桡动脉不适宜穿刺。,侧支循环检查,艾伦试验,根据患者病情，取平卧位或半卧位上肢外展，手掌朝上，手指自然放松腕关节下垫一小软枕，帮助腕部保持过伸和定位,采血准备,距腕横纹一横指（约12cm）距手臂外侧0.51cm处以桡动脉搏动最明显处为穿刺点,确定穿刺点位置,消毒患者穿刺区域皮肤，操作者的食指及中指患者穿刺区域皮肤消毒时应以穿刺点为中心进行擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，皮肤消毒范围直径5厘米，自然待干后方可穿刺操作者食指及中指消毒时，擦拭范围为第1、2指节掌面及双侧面,戴手套、消毒,穿刺采血,按压止血,如患者有高血压、凝血时间延长或应用抗凝药物时，应按压穿刺部位更长时间,拔针后立即用干燥无菌纱布或棉签按压穿刺部位3-5分钟，并检查出血是否停止,按压松开后立即检查穿刺部位，如未能止血或开始形成血肿，重新按压直至完全止血,不得使用加压包扎替代按压止血,若血标本中有气泡翻转采血器将纱布置于动脉采血器上端轻推针栓，缓慢排出气泡,排气,拔针后立即封闭动脉采血器根据产品说明书要求，使血液与动脉采血器内的抗凝剂充分混匀标记样本,0标本处理,封闭样本,抗凝动作,采血器准备,同桡动脉穿刺采血,采血准备,穿刺点位置,戴手套消毒,患者手臂完全伸展，转动手腕使手心向上必要时可使用小枕帮助肘部保持过伸和定位,以肘横纹为横轴，肱动脉搏动为纵轴，交叉点周围0.5厘米范围搏动最明显处为穿刺点,同桡动脉穿刺采血,2.2.2肱动脉穿刺采血操作流程,穿刺采血,进针角度为45，余同桡动脉穿刺采血,按压止血,排气,标本处理,同桡动脉穿刺采血,同桡动脉穿刺采血,同桡动脉穿刺采血,2.2.2肱动脉穿刺采血操作流程,.,采血器准备,同桡动脉穿刺采血,采血准备,穿刺点位置,戴手套消毒,患者足背过伸绷紧,以足背内、外踝连线中点至第一跖骨间隙的中点处，动脉搏动最明显处为穿刺点。,同桡动脉穿刺采血,2.2.3足背动脉穿刺采血操作流程,.,穿刺采血,进针角度建议15，余同桡动脉穿刺采血,按压止血,排气,标本处理,同桡动脉穿刺采血,同桡动脉穿刺采血,同桡动脉穿刺采血,2.2.3足背动脉穿刺采血操作流程,采血器准备,同桡动脉穿刺采血若患者血管直径较细，必要时准备5.5号头皮针，与采血器相连接,采血准备,穿刺点位置,戴手套消毒,患儿取平卧位，剃除患儿头部预穿刺部位毛发。,以颞浅动脉搏动最明显处为穿刺点,同桡动脉穿刺采血,2.2.4头皮动脉穿刺采血操作流程,.,穿刺采血,进针角度为2030，余同桡动脉穿刺采血,按压止血,排气,标本处理,同桡动脉穿刺采血,同桡动脉穿刺采血,同桡动脉穿刺采血,2.2.4头皮动脉穿刺采血操作流程,.,采血器准备,同桡动脉穿刺采血,采血准备,穿刺点位置,戴手套消毒,采取适当措施（如屏风）遮挡，协助患者脱去内裤。患者取平卧位，下肢略外展,腹股沟韧带中点下方12厘米，或耻骨结节与髂前上棘连线中点，以股动脉搏动最明显处为穿刺点,同桡动脉穿刺采血必要时剃除穿刺部位的阴毛,2.2.5股动脉穿刺采血操作流程,.,穿刺采血,在食指与中指之间，与皮肤垂直进针；余同桡动脉穿刺采血,按压止血,排气,标本处理,同桡动脉穿刺采血,同桡动脉穿刺采血,同桡动脉穿刺采血,2.2.5股动脉穿刺采血操作流程,.,2.采血操作,二、动脉血气分析采血流程,2.3动脉留置导管取血,封闭式导管采血,开放式导管采血,采血器准备：将动脉采血器从无菌包装中取出，按照产品说明书的要求将针栓调整到预设位置准备废弃液体用注射器(510毫升)，将针栓推至0刻度,2.3.1开放式导管的标本采集,稀释血液移除：戴手套，消毒采血处的三通联通注射器与患者动脉端，抽出导管死腔体积3倍的混合血液将三通转动至三不通（患者端、空气端、冲洗液端）状态,样本采集：移除注射器，将动脉采血器与三通连接打开三通，待血液自动充盈至预设位置关闭三通，将动脉采血器与导管分离,2.3.1开放式导管的标本采集,排气若血标本中有气泡，翻转采血器，将纱布置于动脉采血器上端，轻推针栓，缓慢排出气泡标本处理立即封闭动脉采血器并根据产品说明书要求使血液与动脉采血器内的抗凝剂充分混匀标记样本,2.3.1开放式导管的标本采集,稀释血液处理：一般建议废弃混合血液对于特别关注失血问题的患者，在保证混合血液未出现血凝块及无污染风险的情况下，可考虑回输入患者体内,冲洗导管：按压冲洗阀门，冲洗动脉导管转动采血处的三通，将三通内的血液冲洗干净关闭三通,2.3.1开放式导管的标本采集,采血器准备：将动脉采血器从无菌包装中取出，按照产品说明书的要求将针栓调整到预设位置,2.3.2封闭式导管的标本采集,稀释血液移除：戴手套，调节三通，联通注射器与患者动脉端抽出导管死腔体积3倍混合血液将三通转动至三不通（患者端、空气端、冲洗液端）状态,样本采集：消毒采血窗，将动脉采血器与采血窗连接待血液自动充盈采血器后，立即将动脉采血器与导管分离,注意：和开放式不同,注意：和开放式不同,2.3.2封闭式导管的标本采集,排气：同开放式导管的样本采集标本处理：同开放式导管的样本采集,2.3.2封闭式导管的标本采集,.,稀释血液处理：打开连接注射器的三通在保证混合血液无污染风险情况下，将注射器内的混合血液回输给患者关闭连接注射器的三通。,冲洗导管：同开放式导管的样本采集。,2.3.2封闭式导管的标本采集,注意：和开放式不同,.,冲洗液：冲洗液可选用0.9%的生理盐水（加或不加肝素）若使用肝素生理盐水封管，可采用500ml生理盐水加入10002500单位肝素保持管路通畅(肝素浓度25单位/毫升)需密切观察因肝素引起的血小板减少症及其后续的出血和血栓风险,2.3动脉留置导管取血,.,三、样本的运送与接收,3.1样本运送,采血后应立即送检，并在30分钟内完成检测如进行乳酸检测，需在15分钟内完成检测如果无法在采血后30分钟内完成检测（需远程运输或外院检测），应在04低温保存。存储时应避免温度降至0以下，以免由于细胞中水分子凝固导致细胞破裂，造成样本溶血，导致检测值异常由于温度可影响钾离子在红细胞内外移动，低温保存的血标本仅能进行气体压力检测，不能用于电解质检测，以免导致错误样本在运送过程中，应避免使用气动传送装置，避免造成血标本剧烈震荡，影响PO2检测值的准确性,.,3.2样本接收,检测申请单应随样本运送，包括唯一的样本识别号、样本采集日期和时间以及要求的其它信息（体温、给氧方式、机械通气参数、吸氧浓度等）记录实验室接收样本的日期和时间有明显缺陷的样本（如血液凝固、标本量少、气泡过多、标识不清、静脉血/停跳液/动脉测压管稀释血渗入污染）可能被拒绝接收检测上机分析前（尤其是在检测血红蛋白和红细胞压积时），应根据产品说明书推荐的方法，有效混匀血液，防止检测错误,.,四、动脉血气分析质量控制,注意送检时间,1,避免误采静脉血,7,避免溶血,6,保证离子值准确性,4,标本合理抗凝,2,避免样本稀释,3,标本质量控制,减少气体指标影响,5,4.1影响标本结果准确性的质量控制,4.1.1注意送检时间,采血后30分钟内应上机检测动脉血标本放置时间过长，可由于血细胞持续代谢，血标本中的气体分压、血糖、乳酸等检测项目的准确性会受到干扰,4.1.2样本合理抗凝,抗凝不当或混匀不当会导致的血标本凝固或产生微小凝块，影响检测结果准确性，同时造成血气仪障碍建议：使用专用动脉采血器进行采血采血后根据产品说明书要求使血液与动脉采血器内的抗凝剂充分混匀,4.1.3避免样本稀释,样本稀释会导致动脉血气分析报告离子值及代谢产物假性降低，影响检测准确性建议：使用固态抗凝剂通过动脉导管取血时，应在去除3倍导管死腔体积的液体后，再进行动脉血标本采集,样本稀释原因,使用液态抗凝剂进行抗凝处理使用动脉导管采集血液时，未有效去除冲管液影响,.,推荐使用稳定肝素衍生物作为抗凝剂，如钙平衡肝素锂、全阳离子平衡肝素、肝素锂等。,离子值不准确原因,4.1.4保证离子值准确性,样本稀释抗凝剂选择不当：肝素钠与血液进行离子交换，影响结果准确性,.,4.1.5减少气体指标影响,建议：尽量避免抽拉注射器及专用动脉采血器针栓采血应借助动脉压使血液自动充盈，若采血过程引入气泡，应第一时间充分排气推荐使用高密度聚酯材料制作的塑料采血器，减少对气体指标的影响,影响气体指标主要因素,气泡采血器管壁通透性,LuJY,KaoJT,ChienTI,etal.EffectsofairbubblesandtubetransportationonbloodoxygentensioninarterialbloodgasanalysisJ.JournaloftheFormosanMedicalAssociation,2003(102):246-9.,一项研究比较气泡和运输方式对血气分析检验结果的影响，共纳入15例ICU患者。结果显示：运输方式和气泡占比对血气分析检验结果均有较大影响气泡越多，pO2偏倚越大气动管道运输方式造成的偏倚大于人工运输,气泡占比和运输方式对pO2检验结果的影响,高基线pO2(160mmHg),中基线pO2(100mmHg),低基线pO2(30mmHg),气动管道人工运输,气动管道人工运输,气动管道人工运输,气泡对检验结果的影响,注射器管壁材质对检验结果的影响,KnowlesTP,MullinRA,HunterJA,etal.Effectsofsyringematerial,samplestoragetime,andtemperatureonbloodgasesandoxygensaturationinarterializedhumanbloodsamplesJ.Respiratorycare,2006,51(7):732-736.,一项研究比较了注射器管壁材质，样本储存时间和温度对血气分析结果的影响，研究采用动脉化的静脉血，随后分别用塑料和玻璃注射器抽取样本，在不同条件下储存后进行分析结果显示，无论是室温还是冷藏保存，塑料注射器中pO2均在储存30min后显著上升，而玻璃注射器只有轻微上升，提示塑料透气性使pO2的值趋近于周围环境,采用高密度聚酯管壁可有效减少气体交换，降低pO2改变，提高延迟检验时血气结果准确性,*p0.05,4.1.6避免溶血,正确操作,避免使用过细采血针避免使用注射器转移血液样本抗凝混匀动作轻柔避免使用气动传送装置运输血气分析样本冰水混合物储存标本时，避免标本与冰直接接触,KaraH,BayirA,AkA,etal.HemolysisassociatedwithpneumatictubesystemtransportforbloodsamplesJ.Pakistanjournalofmedicalsciences,2014,30(1):50.,研究显示：气动运输样本溶血发生率高,P0.01,样本溶血发生率（%）,一项急诊关于样本运输方式对于样本溶血的研究，49例采用手动运输，53例采用气动运输结果发现：气动运输样本溶血率远远高于手动运输,正确选取采血部位使用一次性专用动脉采血器：穿刺动脉后，动脉血血压自动充盈采血器穿刺静脉后不会自动充盈采血器避免抽拉取血，增加静脉血、动静脉混合血误采几率,4.1.7避免误采静脉血,.,四、动脉血气分析质量控制,4.2其它影响血气分析结果准确性的因素,未能按照血气仪厂家要求正确使用或定期维护血气仪,样本中血脂过多、标本中含有亚甲蓝和/或羟钴胺素等，可能导致分析仪滤膜故障，影响血氧分析模块,存在异常血红蛋白，导致某些计算值的错误,4.2其它影响血气分析结果准确性的因素,体温相关的检测错误：患者体温测量错误，可能会导致体温校正结果错误,气动传送装置：使用气动传送装置，可能会导致PO2结果错误,采集装置：推荐使用符合专用动脉采血器不推荐使用肝素钠作为抗凝剂，避免影响检测结果的准确性,五、动脉穿刺常见并发症及处理方法,5.1动脉痉挛,5.2血肿,5.3血栓或栓塞,减少同一穿刺点的穿刺次数拔针后，压迫穿刺点的力度应适中，压迫时指腹仍有动脉搏动为宜若血栓形成可行尿激酶溶栓治疗,处理方法,5.4感染,5.5血管迷走神经反应,晕厥,立即通知医生协助患者取平卧位，松开扣紧的衣物为预防出现血管迷走神经反应，采血前可协助患者取平卧位并抬高下肢儿童可坐在成人的膝上，由家长温柔地抱住，缓解患儿的紧张、抗拒情绪,临床表现,处理方法,5.6留置动脉导管相关并发症,导管堵塞、导管脱落、血管痉挛、感染、局部出血、血肿或假性动脉瘤形成,主要并发症,.,六、采血人员安全防护,6.1个人防护装备,穿着工作服，戴口罩,戴手套，被污染立即更换乳胶手套可以在很大程度上减少皮肤与血液的接触,有可能发生血液飞溅到采血人员面部时，需戴具有防渗透性的口罩和防护眼镜,推荐采血人员使用安全的采血装置采血后将整个装置一起弃于锐器盒中。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套,6.2标本采集区管理,消毒污染区任何有关传染性标本的意外情况需要向直接主管领导汇报标本采集区仅能用于标本采集，只有患者和采血员可在标本采集区内。必要时，患者同伴可进入标本采集区协助采血,6.3职业暴露防护,建立与职业暴露有关的感染管理制度,提高对职业防护的认识，开展宣传教育,开展锐器伤害及血液意外职业暴露的监督机制,建立员工的健康档案，提供主动和被动免疫,对发生职业暴露的采血员启动暴露后预防措施,采血员被针头刺伤后，及时医疗处理,采血时一般使用的中空针头较大，采集血标本后的针头可能携带大量血液一旦发生意外针刺伤事件，比其他锐器可能更容易传播HIV、HBV、HCV及其他血源性传播疾病,评估潜在暴露源发生HBV暴露后的免疫状态评估与处理发生HIV暴露后的预防与处理发生HCV职业暴露后的预防与处理意外的暴露事件的记录与报告,+,6.3职业暴露防护,采集人员应经过（包括但不限于）下列培训，并通过考试：（1）动脉采血部位的选择原则（2）动脉血标本的采集方法（3）动脉血标本的运送及管理（4）动脉采血常见并发症的预防与处理（5）动脉血气分析基础理论（6）动脉血气分析标本的质量控制,七、人员培训,.,八、参考文献,1张建霞.动脉血标本分析前阶段护理质量控制J.中国护理管理,2011,11(8):19-22.2王会中.血气标本的采集对离子检测结果的影响J.中华检验医学杂志,2013,36(006):575-576.3张敏，李瑞兰，郭晶，等.2594份动脉血气标本缺陷分析及其对护理工作的启示J.中国护理管理,2011,11(8):22-24.4WeilMH,TangW,NocM.Acid-basebalanceduringcardiopulmonaryresuscitationJ.CritCareMed,1993,21(9Suppl):S323-S324.5IdrisAH,StaplesED,OBrienDJ,etal.Effectofventilationonacid-basebalanceandoxygenationinlowblood-flowstatesJ.CritCareMed,1994,22(11):1827-1834.6UtohJ,MoriyamaS,GotoH,etal.Arterial-venouscarbondioxidetensiondifferenceafterhypothermiccardiopulmonarybypassJ.NihonKyobuGekaGakkaiZasshi,1997,45(5):679-681.7FutierE,RobinE,JabaudonM,etal.CentralvenousOsaturationandvenous-to-arterialCOdifferenceascomplementarytoolsforgoal-directedtherapyduringhigh-risksurgeryJ.CritCare,2010,14(5):R193.8BairdG.PreanalyticalconsiderationsinbloodgasanalysisJ.BiochemMed(Zagreb),2013,23(1):19-27.9OrganizationGWH,CommitteeWGAB.AntiretroviralTherapyforHIVInfectioninAdultsandAdolescents:RecommendationsforaPublicHealthApproach:2010RevisionJ.GenevaWorldHealthOrganization,2010.10GorskiLA.The2016InfusionTherapyStandardsofPracticeJ.HomeHealthcNow,2017,35(1):10-18.11CLSI.BloodGasandpHAnalysisandRelatedMeasurements;ApprovedGuideline-SecondEdition.CLSIdocumentC46-A2.Wayne,PA:ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute;2009.,.,八、参考文献,12夏红梅.动脉血气分析采集技术的护理J.全科护理,2012,10(4):298-299.13刘金玲.动脉血气采集体会J.心理医生,2012(6):284-285.14刘海燕.国内血气分析标本采集研究进展J.护理学杂志,2008,23(3):74-76.15柯绪芬，汤宪凤.动脉采血部位及穿刺方法的研究进展J.中国实用医药,2011,06(33):247-248.16梁伟霞，黄惠桥，黄红燕.桡动脉、肱动脉、股动脉穿刺的比较研究J.广西医学,2007,29(12):1861-1862.17ErnstDJ.ProceduresandDevicesfortheCollectionofDiagnosticCapillaryBloodSpecimens;ApprovedStandardJ.2004.18董田田.新生儿动脉采血部位研究进展J.护理研究,2008,22(14):1228-1229.19WS/T433-2013，静脉治疗护理技术操作规范S.北京：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2013.20王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则M.人民军医出版社,2009.21焦丹丹，李春波，刘丽丽.50例血气分析标本采集的心得J.中国实用医药,2012,07(14):232-233.22刘红梅，张吉红.动脉血气分析标本的采集方法J.中国社区医师（医学专业）,2011,13(31):205.23谭亚飞.桡动脉穿刺采血在儿科的临床应用J.黔南民族医专学报,2006,19(2):105.24朱汝妃，王静.ICU患者不同部位动脉采血的效果观察J.护理学报,2012(20):55-56.25PartySW,WoodcockTE,CookTM,etal.Arteriallinebloodsampling:preventinghypoglycaemicbraininjury2014:theAssociationofAnaesthetistsofGreatBritainandIrelandJ.Anaesthesia,2014,69(4):380.,.,八、参考文献,26Burnett,R.W,CovingtonAK,Fogh-AndersenN,etal.ApprovedIFCCrecommendationsonwholebloodsampling,transportandstorageforsimultaneousdeterminationofpH,bloodgasesandelectrolytesJ.EuropeanJournalofClinicalChemistry&ClinicalB