昏迷的诊断与鉴别诊断.ppt

神经外科王广斌,昏迷的诊断与鉴别诊断,关于昏迷必须了解的基本概念,意识：机体对自身和周围环境进行识别、觉察、理解以及由此做出的应答反应。意识障碍：机体对自身和外界刺激的反应能力减弱或消失。包括意识水平（觉醒和清醒）受损，和意识水平正常和意识内容（认知功能）改变。但通常指意识水平下降。,意识障碍的结构基础上行网状激活系统和皮层,桥脑、中脑、丘脑中线下丘脑古老系统，感觉传到重要旁路各种内外刺激传递到大脑皮层脑电同步去极化觉醒反应,显而易见：,上行网状激活系统和广泛皮层损害是意识障碍的结构基础,意识障碍的临床分类,全脑功能不可逆丧失：脑死亡,睁眼却失去感知力：如去皮层或去脑之植物态,意识水平下降为主：如不同程度的昏迷,持续性意识障碍,意识障碍,一过性意识障碍晕厥,意识障碍的临床分类持续性意识障碍意识水平下降,意识水平下降为主：如不同程度的昏迷,意识障碍,昏迷是意识水平的严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无反应，不能被唤醒。可分为轻、中、重三级。,昏迷的临床分级,量化的昏迷程度评估Glasgow昏迷量表,项目评分说明评分标准睁眼自发的4听到言语或口头命令时3有疼痛刺激时2无反应1最佳的运动反应对口头命令能遵从6对疼痛刺激指出疼处5回撤反应4异常屈曲3异常伸展2无反应1最佳的言语反应能朝向发音的方向5错乱的会话4不合适的言词3不理解声音2无反应1总分,其他常见的意识障碍,伴有意识内容改变的意识水平下降,急性意识模糊状态：表现为嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以激惹为主或与困倦交替，可伴心动过速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤或肌震挛。见于癔病发作。,谵妄状态：定向力和自知力均有障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可以引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄常见于高热或药物中毒。慢性谵妄见于慢性酒精中毒。,其他常见的意识障碍,伴有睁眼的意识水平下降：醒状昏迷,去皮层综合征：患者无意识的睁眼、闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的姿势，常有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损，故保持觉醒睡眠周期，可无意识地咀嚼和吞咽。见于缺氧性脑病，脑血管病及外伤导致地大脑皮层广泛损害。,无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直姿势，肌肉松驰，无锥体束征，有无目的地睁眼或眼球运动力，觉醒睡眠周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱，如体温高、心律或节律不规则，多汉、尿便潴留或失禁。为脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶边缘系统损害所致。,关于昏迷定义和分类简单总结,一种似睡眠样的意识障碍，能睁眼的不是昏迷由引起双侧大脑半球或脑干网状激活系统病变引起,先诊断or先治疗？,昏迷的急救处理,FurtherProcedure,Airway,Breath,Circulation,Venipuncture,Bloodtest,Glucose25g,VitB1100mg,Naloxone0.41.2mg,DavidAG,MichaelJA,RogerPS.ClinicalNeurology.Chapter10,诊断,诊断思路,FurtherProcedure1了解病史,Keypoint:时间经过突然起病的昏迷提示血管源性：脑干卒中或SAH数分钟到数小时内从半球体征如偏瘫、偏身感激障碍或失语等迅速进展制昏迷是颅内出血的特征。缓慢（数日至1周或更长）导致昏迷的过程见于肿瘤、脓肿或慢性硬膜下血肿。先有意识模糊状态或激越性谵妄而无偏侧体征或症状的昏迷可能由于代谢紊乱所致。,FurtherProcedure2全身体格检查,A外伤体征颅骨凹陷性骨折（颅底骨折：浣熊眼、Battle征、鼓膜血肿、CSF鼻漏或耳漏）软组织肿胀B血压高，易发生颅内出血，先高后低可能有急性肾衰血压高也可能是引起昏迷的病变的后果（高颅压）C体温低：乙醇或镇静药中毒、低血糖、Wernicke脑病、肝性脑病、粘液水肿高：中暑、SE、恶性高热、抗胆碱药物中毒、桥脑出血、下丘脑病变,FurtherProcedure3神经系统检查,A瞳孔,B眼外肌运动,C对疼痛的反应,略小而对光反射正常：丘脑占位散大固定7mm：动眼神经受损（最常见小脑幕疝）、抗胆碱或拟交感药物中毒散大固定5mm：中脑水平脑干损害针尖样瞳孔：鸦片中毒、脑桥局灶损害、有机磷中毒、神经梅毒、缩瞳滴眼液不对称瞳孔：中脑或动眼神经病变,头眼反射和眼前庭反射,无脑干病变时，玩偶头试验见完全的眼球通向水平运动，冷水试验见双眼向冰水灌注侧强直性同向运动。,若为动眼神经及其核的病变，眼前庭检查可现实眼球内收不能伴对侧外展正常。,在昏迷患者，眼前庭反射消失提示脑桥结构性病变或特别累及脑干的代谢性疾病，后者通常由镇静药中毒所致。单侧冰水灌注时，出现单或双侧眼球向下偏斜最可能提示镇静药中毒。,FurtherProcedure3神经系统检查,涉及肢体外展的动作是神经反射性的去皮层反应和去脑反应都不能精确定位双侧对称性姿势可见于双侧结构性及代谢性疾病脑桥和延髓病变的患者通常对疼痛无反应，但偶可见膝部有屈曲（脊髓反射）,FurtherProcedure3神经系统检查,可能更适合于急诊科的昏迷处理措施,诊断的关键问题,桥脑出血,小脑出血,小脑梗死,基底动脉闭塞,基底动脉闭塞,后颅窝硬膜外下血肿,高渗状态；低钠血征；体温过低；低血糖；全面性脑缺血；药物中毒；肝性脑病；脑炎与脑膜炎；SAH,幕上病变,幕下病变,弥漫性脑病,病理生理学评估,结构性脑病,昏迷的病理生理学评估幕上结构病变性昏迷,当昏迷由幕上占位病变所致时有定位征：如偏瘫、失语或失认。有丘脑、中脑、桥脑、延髓相继受累的表现，有力支持幕上结构病变。钩回疝直接导致动眼神经和中脑受压体征，如同侧瞳孔扩大及眼球内收障碍可先于意识丧失。早期外科干预损害到达桥脑水平则死亡不可避免损害到达中脑，遗留后遗症几率急剧上升。,幕上结构病变,CT确诊，必要时手术,颅内出血,硬膜下血肿,老年人常见：脑萎缩使跨皮质的静脉较易受剪切伤而撕裂或在表面自发破裂。外伤使最常见原因。25患者不存在外伤史。最常见的临床表现是头痛和意识改变，缓慢发病者可不明显。,硬膜外血肿,典型地由头外伤伴外侧颅骨骨折及脑膜中动脉和静脉撕裂所致。最初患者后能有或无意识丧失。在昏迷发生前可有数小时的清醒期，这期间可能出现头痛、呕吐、反应迟钝、癫痫发作及局灶性神经体征。禁忌腰穿。,幕上结构病变,CT确诊，必要时手术,颅内出血,脑出血,常发生于清醒期或活动中之前无TIA发作可有中重度头痛有局灶神经功能缺损，且不波动10有seizure，常为局灶性意识改变常见，可数分钟到数小时昏睡、昏迷,脑梗死,局灶神经功能缺损到昏迷有数小时到数日,突然起病的昏迷伴局灶性脑干体征强烈支持幕下结构病变的诊断。瞳孔功能及眼外肌运动是神经系统检查中最有用的特点。同向凝视于偏瘫侧，或眼球同向运动障碍如核间性眼肌麻痹均强烈提示幕下病变。共济失调性呼吸和叹息样呼吸最常见于脑桥延髓病变。,昏迷的病理生理学评估幕下结构病变性昏迷,幕下结构病变,MRI确诊，必要时手术,颅内出血,100有意识改变，50以昏迷起病血栓形成性影响基底动脉中部，栓塞性影响其顶部,基底动脉闭塞,脑桥出血,眼球浮动，针尖样瞳孔，中枢性高热,小脑出血,CT确诊，必要时手术,CT确诊，必要时手术,脑炎和脑膜炎蛛网膜下腔出血癫痫发作,昏迷的病理生理学评估与神经科相关的弥漫性脑病,通常无局灶体征除SAH，无突发意识丧失进行性嗜睡、昏睡、昏迷神经系统查体见对称性,特点,瞳孔反应正常而存在其他脑干功能受损是代谢性脑病的金指标,弥漫性脑病脑炎和脑膜炎,可表现为急性意识模糊状态或昏迷特点：伴有发热和头痛累及脑膜时可有脑膜刺激征深昏迷或高龄脑膜炎患者脑膜刺激征可缺如检查通常是对称性，但并发血管炎时可见局灶特点必须及时腰穿,脑膜刺激征（）,与神经科相关的弥漫性脑病,弥漫性脑病蛛网膜下腔出血,常见特点：（诊断要点）突发剧烈头痛；急性意识丧失，呈去脑姿势；除、颅神经麻痹外，局灶体征少见；双下肢Babinski征可阳性眼底可见玻璃体出血头颅CT确诊；,脑膜刺激征（）,补充：CT不能确诊时，行腰穿部分患者2周前始先头痛,与神经科相关的弥漫性脑病,弥漫性脑病痫性发作性昏迷,常见特点：（诊断要点）发作性的意识丧失常在全身性强直振挛发作时出现。脑电图常有异常,与神经科相关的弥漫性脑病,弥漫性脑病全面性脑缺血,常见特点：（诊断要点）最常见于心脏骤停后。瞳孔迅速扩大，常为角弓反张姿势，常见大小便失禁。恢复顺序：眼球运动和瞳孔有目的动作意识恢复去皮层状态又称持续性植物状态，是不完全回复的结果1天内无瞳孔反射或4天内不能恢复意识者预后不良,与神经科相关的弥漫性脑病,弥漫性脑病镇静、催眠药中毒,常见特点：（诊断要点）昏迷前有一中毒期，以突出的眼震、构音障碍及共济失调为特点眼外肌运动缺如，而瞳孔光反射保留短时间内意识丧失，查体呈上运动神经元损害或去脑、去皮层状态偶可产生严重低血压和呼吸抑制可导致体温过低支持治疗是关键,与神经科相关的弥漫性脑病,弥漫性脑病阿片类中毒,常见特点：（诊断要点）以瞳孔缩小为特征，颇似缩瞳剂、脑桥出血、阿罗瞳孔和有机磷中毒可用纳洛酮进行诊断性治疗,与神经科相关的弥漫性脑病,与内科系统性病变有关的昏迷,弥漫性脑病肝性脑病,常见特点：（诊断要点）见于严重肝病，特别是门静脉分流术后患者胃肠道出血可诱发昏迷表现为嗜睡或谵妄，扑翼样震颤可能特别突出几乎必然存在过度通气和呼碱，CSF谷氨酸盐浓度升高可确诊,与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷,弥漫性脑病高渗状态,常见特点：（诊断要点）常见的表现为昏迷伴局灶性癫痫发作常见非酮症性高血糖性昏迷，查体见低血压和其他脱水征,与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷,弥漫性脑病低钠血症,常见特点：（诊断要点）血清钠迅速低于120mmol/L，出现症状谵妄和癫痫是最常见表现补钠速度须谨慎,弥漫性脑病体温过低,常见特点：（诊断要点）体温32.2不引起昏迷。低血糖、镇静药中毒、Wernicke脑病、粘液性水肿、低温户外暴露可导致注意原发病治疗，特别防止室颤发生,与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷,弥漫性脑病体温过高,常见特点：（诊断要点）体温42，会发生昏迷。多数为暴露于高温环境所致，称热卒中癫痫状态、抗胆碱能药物，下丘脑损伤、震颤性谵妄、桥脑出血物理降温，防止过度补液导致肺水肿发生,鉴别诊断,不是昏迷似昏迷：闭锁综合征,闭锁综合征：由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损，导致几乎全部运动功能丧失，脑桥及以下脑神经均瘫痪，表现为四肢瘫，不能讲话和吞咽，可用自主睁眼或用眼球垂直运动示意。看似昏迷，实则清醒。脑电图正常。多见于脑血管病引起地脑桥基底部