食品委托加工备案登记表(范本)

食品委托加工备案登记表（范本）筑质技监食委备字 2011 号产品类别： 饮料桶装饮用水类（其他饮用水） 委托加工产品名称： “” 牌桶装饮用水 委托方企业名称： 贵州有限公司 （盖章） 委托方联系电话： 0851- 委托方联系人： 被委托方企业名称： 贵阳云岩 水厂 （盖章） 被委托方联系电话： 被委托方联系人： 申请日期： 年 月 日 贵阳市质量技术监督局印制填表说明1填写要实事求是，不得弄虚作假。2用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。4产品名称按照相应标准规定的名称填写。5年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。6登记表封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。7企业提交登记表时，应按一式三份（委托双方不同在本市的按一式四份，公章复印无效），同时提交以下材料： （一）委托方和被委托方的营业执照复印件； （二）委托加工已实行生产许可证制度管理的食品的，需提供被委托方的生产许可证复印件；销售方是流通环节的需提供流通许可证。 （三）委托加工食品的合同（协议）复印件（委托的产品应明确到产品品种、规格型号等）； （四）委托加工产品的食品标签样式原件。 （五）企业申请时，应携带所有复印件的原件以便确认，同时复印件应加盖单位公章，提交的材料均应使用A4纸。8本登记表用于委托加工备案登记。一、委托方企业基本情况企业名称贵州有限公司住 所贵州省生产地址 贵州省 贵阳市 （镇) 路（街道） 号邮政编码电 话0851- 传 真电子邮箱组织机构代 码经济类型工商登记机 构工商局营业执照注 册 号成立日期年 月 日 经营期限年固定资产万元注册资金万元年总产值万元年销售额万元年 缴 税金 额万元年 利 润万元法 定代 表 人企 业负 责 人质量保证负 责 人联 系 人 从业人员总 数个专业技术人 员 数个生产许可证 编 号QS生产许可证有效期年月 日获证产品名 称饮料桶装饮用水类（其他饮用水）二、被委托方企业基本情况企业名称贵阳云岩 水厂住 所贵阳市云岩区生产地址 贵州省 贵阳市 （区) 路（街道） 号邮政编码电 话0851- 传 真电子邮箱组织机构代 码经济类型工商登记机 构工商局营业执照注 册 号成立日期年 月 日 经营期限年固定资产万元注册资金万元年总产值万元年销售额万元年 缴 税金 额万元年 利 润万元法 定代 表 人企 业负 责 人质量保证负 责 人联 系 人 从业人员总 数个专业技术人 员 数个生产许可证 编 号QS生产许可证有效期年月 日获证产品名 称饮料桶装饮用水类（其他饮用水）三、委托合同情况委托合同编号合同期限合同总产量桶合同总产值合同签订日期合同生效日期委托加工产品类别单元委托加工产品名称及规格型号桶装水“” 牌桶装饮用水 18.9L（DB/434）本页不够填写可另行附页。四、委托加工产品的食品标签样式标签粘贴在此处，并盖骑缝章五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1营业执照复印件12生产许可证复印件13组织机构代码证复印件14委托加工协议1567891011121314质量技术监督部门意见被委托方企业所在市（地）级质