姜乾金医学心理学原医学心理网、乾金

2013年浙江省身心医学学术年会身心医学研究设计漫谈浙江大学姜干金于2013年5月111日(江山)，一、研究特征(现状)、(一)多学科的理论、知识和方法以及生物、心理、社会多学科知识为多学科的理论对多学科的研究方法、身心医学、生物、心理、社会、研究中的观察法、调查法对结果有很大影响，需要注意量化和方法学问题例如，有人试图证明抑郁情绪对癌症有病原作用，也有促进恶化的作用。 他在对来访者进行心理调查时，将这一构想坦率地告诉来访者，结果来访者受到希望、原因等主观因素的影响，仍报告了许多情绪问题。 显然这个结果是不可靠的。 (3)科学研究有研究目标的问题很难。 首先提出假设，通过调查和实验等证实、伪证、修改这个假设。 身心问题往往是系统问题，无法收集任何资料，解决任何问题，甚至不能确定具体可行的研究目标。 这也是目前一些临床工人在研究身心问题时经常遇到的困难。 医生根据经验提出，多种心理社会因素影响癌症患者的心情，安排家庭陪伴对患者的心情有积极的促进作用。 但是，怎样研究是拿不到的。 这显然是“系统”的问题。 可以整理不同的线索(维度)，确定不同的研究目标：哪些心理社会因素(生活事件、社会支持、人格等)影响癌症患者的哪些心情(抑郁、不安等)护理方式(不护理、谁护理)影响患者的哪些心情(焦虑、抑郁等) 不同心理社会因素(生活事件、社会支持、人格等)对护理方式(不护理、谁护理)临床效果的影响。 从中可以找到适合自己的软件、硬件的具体研究目标。 (4)研究方法难以把握，一定的课题目标需要一定的研究假设，一定的假设需要一定的研究方法，一定的假设需要一定的研究方法，一定的方法也多适用于一定的研究领域。 运用方法不当，能降低研究结果的可靠性。 例如，研究的目的是寻找自杀的原因，通过调查受试者的“自卑感”和“自杀的想法”，解释自卑感是自杀的原因，因此其可靠性存在问题。 “自杀的想法”与“自杀”不同，另一方面自尊心低下也不一定是自杀的直接原因。 毕竟，自杀是个人认知的决定，在感情、经验、自我意识等多种心理社会因素的综合作用下。 人的自卑感往往不是各种心理问题的原因，而是个人面对社会压力失败的结果。 社会压力也是多种生物、社会和社会因素综合作用的结果。 也就是说，自卑感和自杀的想法不是原因而是结果，5 )实验研究追求“高科技”的自然科学研究是国内学术评价体系最认可的研究方向，特别是采用了各种尖端生物学指标。 对哲学、艺术、宗教等社会科学属性的研究十分脆弱，不受重视。 事实上，发掘我国几千年文化精髓，建立具有我国特色的自主创新和本土化身心理论和技术，也值得肯定。 例如，近年来重庆对“诗歌疗法”的研究有所支持，包括：、和、或、或、或、或、或、或、或、或、或、或、或、或许多作者为了研究而研究，不关心以往的研究情况，不读历史文献，不知道多年前是否有类似的研究人员，很多研究都很简单地重复着。 笔者(2010a )在全国心身医学学术会议的专题报告中，以心脑血管疾病为例，指出国内冠心病心身关系的调查研究，30年来没有吸引人的进步。 通过统计分析一些心理社会变量、一些临床指标及其相关性，探讨因素之间的关系，得出相应的结论已成为不变的形式。 长期以来，这种情况必然简单重复。 当时以压力系统模型为例，如图(见图1 )，介绍了调查研究中的设计思路。 (应激与应对研究)、应激概念应激理论应激因素应激评价临床、生活事件认知评价应对方式社会支持人格特征应激反应，升华祈祷否定幽默、健康心理临床心理康复心理心理机制，图1应激系统模型的临床研究框架构想，二、研究手段，(一) 大家熟悉的文献综述法，综合分析了某个心理医学问题的研究文献，提高到某个理论的高度。 历史社会的文化因素及其变迁(如婚姻、缠足)对健康和疾病的作用问题，只能依赖文献法，通过查阅社区和民族历史资料、文献资料、县志、民族志等相关资料进行分析研究。 (1990年收缩阳病的研究，部分内容采用文献法)，(二)观察法观察法分为主观观察和客观观察自然观察和控制观察日常观察和临床观察直接观察和间接观察等待。 观察法的优点是没有能够报告被实验者是否期望的行动数据(内省法除外)，观察的质量很大程度上依赖于观察者的能力，观察活动对被观察者的影响。 例如，20世纪7、80年代中国科学院心理所许淑莲教授报道了无痛儿童的行为特征及其对身心健康的影响，她使用观察法并进行了长期的追踪观察。 然而，在身心医学的各种综合设计研究项目中，多采用观察法。 例如，我们(1988 )在集体心理咨询和缓解训练对上腹部手术患者康复的作用一文中，就上腹部手术患者术后疼痛等指标，除了主观报告和客观检查数据外，还从侧面观察和评分了3名经过统一训练的护士对患者的痛苦程度。(3)调查法通过面谈、访问、座谈、问卷调查等方法获取资料，进行分析研究。 其中问卷调查法在现实中得到了广泛应用。 问卷法例：前副组长叶圣雅等(1999 )在研究外科患者手术焦虑问题时设计的“术前认知问卷”。 根据研究目标，从对疾病的认识、对医务人员和手术的认识、术后的预期三个方面简单地提出了“术前认知”这一操作性概念，分为5个等级的得分：(4)测试法是心理或行为变量研究的重要手段。 测试方法必须特别注意选定测试工具的可靠性、有效性等标准化指标。 目前常用的有人格量表、智力量表、各种症状评定量表、压力因素量表等。(五)实验法1 .实验室实验2 .现场实验，1 .实验室实验采用实验室条件，严格控制各种无关变量，利用各种仪器和设备，准确观察、记录刺激变量和反应变量，分析和研究其中的规律。 实验刺激变量：自然的声音，光刺激脑的特定地区的刺激等生物化学上注射某种活性物质；心理上的紧张刺激；社会上的情景设计等。实验反应变量：活体血压、体温、皮肤电、心电、脑电、核磁图像等指标记忆、感情、操作等心理行为社会活动功能等。 实验法的缺点是实验场面对心理的影响(伦理学例)。 例：本人(1986 )“音乐缓解训练对高血压患者即时降压作用的实验研究”。 音乐松弛训练是刺激变量，高血压患者的即时血压测定值是反应变量。 受试者进入实验室静坐45分钟(听取高血压身心的防治知识)，然后每3分钟开始测量一次血压，将这3次平均值作为血压的基础值，直到前后3次的结果接近为止，然后开始正式的实验。 该实验结果表明，放松训练降低血压，休息10分钟后，血压恢复二分之一，再次放松训练再次降低血压，比第一次训练结束时低。 本实验证明当时条件下音乐松弛训练对血压有积极影响。 2、现场实验在临床工作和生活场合进行实验研究。 (1)临床实验：例如临床脑实验(在脑手术许可下)获得了许多宝贵资料，其中SperryRW对脑患者截肢的研究对脑优势半球作了重大修正的一些心身疾病的诊断和分类，以及心身相互作用的规律来自临床实验。 近年来临床检测和治疗技术的快速发展，如电子计算机在临床诊断中的应用(CT和fMRI等)、基因组学(genomics )的临床应用，为临床实验研究提供了许多便利条件，为学科的深入发展开辟了广阔的研究前景。 (2)生活实验：在生活场合进行。 例如，前委员王继跃先生(约2000年)指导了对幼儿团体实施2年行为干预的实验。 刺激变量是自然的生存环境(包括春秋季节揭下被子后穿袜子、小毛雨天气也继续外出活动、一系列情景挫折训练等)。 反应变量包括心理、行为和身体指标。 结果表明，该行为学方法对幼儿身心健康发展有意义(包括年患病次数、剂量、脚跟连接脚尖行走速度、双手操作能力、平衡、柔软性等指标)。 实验本身的设计符合行为学的原理。 三、研究设计，(一)个案研究和抽样研究个案研究是一个个案研究，可以采用观察、面谈、测量和实验等手段。 案例法应重视研究结果对样本所属整体的普遍意义。 案例法可用于某些研究的早期阶段，或者少见的案例，如狼儿、猪儿、无痛儿等全面、深入、详细的考察研究。 抽样研究是对某些问题通过科学抽样制成大样本的研究，如研究a组行为特征与冠心病的关系等。 (2)纵向研究和横向研究1 .纵向研究还有，(1)前瞻性研究是以现在为起点追踪未来的纵向研究方法。 (2)回顾性研究以现在为结果，是从朔到过去的纵向研究方法。 (1)前瞻性研究前瞻性研究方法具有较高的科学价值。 遗憾的是，由于条件限制过多，前瞻性研究难易度相对较高，在身心医学的实际研究中不太普及，今后应该大力提倡。 前瞻性研究所采用的研究手段有观察法、调查法、测试法和实验法等。例如，本人(2013 )完成的国家支持计划项目是课题设计(见后)，确定问题-理论模型-研究途径-研究方法-预试验-样本，样本家庭的压力多因素和家庭的和谐度评价(预测)，统计分析报告压力因素和家庭的和谐关系和机制(论文)， 图2提出了“压力系统模型在家庭评估和干预中的应用研究和示范”路线图，建立了家庭压力系统模型评估和干预示范体系(光盘)，以及压力系统模型的示范综合干预(教育、指导； 手册、讲座)、统计分析报告应激系统的模型介入效果和机制(论文)、应激多因素系统评价和家庭和谐度评价(后测)、(2)分析评价过去各种心理社会因素对当前身心状况的影响。 可以通过面谈、访问、座谈、测试等方式收集资料和数据，如本人(1987 )在中国心理卫生杂志创刊号上发表了癌症患者的调查研究报告。 研究目的是探讨癌症的心理社会病因，理论框架是压力过程模型，工具是尺度和自我编辑问卷，方法是回顾性临床对照调查分析。 最终结果显示，生活事件、应对方式、情绪反应、人格特征等各种压力相关因素与癌症的发生有关，2 .横向研究对一致的实验组和对照组受试者采用观察、面谈、测量和实验等手段，在同一时间内对相关变量进行比较分析研究， 对同一背景的若干受试者分别采用不同的刺激(如心理干预)，分析研究各组受试者之间的反应差异。 这种研究方法在生物医学中最常用。 由于实验组、对照组、变量比较、(3)系统模型的多因素研究设计心身医学往往是“系统”问题，因此命题研究往往需要多因素、多维度、多方面的系统研究来研究设计。 其中生物、心理、社会是最常用的三个认识维度。 各个维度包含着很多要素，其中认知、个性等属于心理维度，生活事件、文化背景等属于社会维度。 生活事件、认知评价、个性特征、社会支持、身心症状(反应)、性别年龄等对应方式，生物、心理、社会、身体疾病、经济文化、压力系统模型包括生活事件、认知评价、对应方式、社会支持、个性特征、压力反应等维度。 在各个维度，生活事件的维度中包含家庭事件、经济事件、主观事件、生物事件等要素的压力有身体反应、心理反应、社会行为反应。 长期以来，笔者(1987-2010 )在研究中多以压力多因素模型(过程模型或系统模型)为基础，采用了多因素、多维调查研究设计。多因素的研究设计由于变量多，需要用多种统计方法进行数据处理。 例如相关分析、回归分析、路径分析和结构方程式等。 由于、临床医生的长期工作习惯，很容易受到线性思维的限制(“前因结果”式的单维思维)，在科研设计时，首先要考虑什么样的疾病、什么样的治疗、有什么样的效果，为了证明用方差分析等统计方法是有效的，在开始阶段要把握很多要素、多维度的系统模型是很困难的但是，一旦实施成功，就有可能一下子变得不能接受。 笔者的临床医学朋友有很多这样的事例。 谢谢，附件：近年来的作品下载和检索要素“姜干金”，1 .医学心理学-理论、方法和临床(专题)。 人民卫生出版社，2012 (个人数