护理文书书写规范

。护理文书书写规范，萧珊珊、目录，1。规范护理病历的目的。如何写护理病历，3。常见问题及法律责任，1。规范护理病历的目的。病人焦躁不安，偶尔会回答。排尿一次时，因腹痛入院的患者应尽可能避免使用模糊语言。记录的内容不反映对腹痛的观察。脑出血患者嗜睡，没有观察和记录意识。鼻出血患者未记录鼻出血。“热情接待住院和危重病人，住院教育，健康治疗？”无重点、无意义、无个性、无统一性、记录语言不准确或不清晰，第一，规范护理病历书写的目的，第二，指导病人经常翻身以防止褥疮，第三，指导病人每2小时翻身一次，第四，告诉病人家属24小时与他们在一起，第三，告诉他们需要与他们在一起，告诉他们如何记住他们做了什么，第四，要求他们外出。告诉医生多穿些衣服，“病人前额有60.5厘米的抓痕，没有接受过任何特殊治疗”，“在19.3处测量快速血糖，并告诉医生他没有接受过任何治疗”，“腰背痛”，“左胸痛”和“书写-第五腰椎疼痛？肋骨疼吗？容易引起争议的语言：护理记录要求真实客观，排除主观。如何写护理文件，1。体温清单，2。医生建议清单，3。进气和排气记录列表，4。护理记录，客观、真实、准确、及时、完整、规范，摄入和排出记录清单，以及摄入项目：注意：静脉注射药物，2。口服各种食物和饮料，3。营养液通过鼻胃管和肠道管等输入。出入境量记录单，输出量项目：排泄量(尿、便)、呕吐量、咳嗽量、痰量、胃肠减压液量、渗出物、各种穿刺引流液量等。流体以毫升为单位记录，标明药物的名称，护理记录单，适用范围：危重患者普通外科患者的病情观察需要监测的患者病情变化需要观察某些症状、体征或其他特殊情况的患者，在内科，抢救记录从急诊转到重症监护室，以抢救从重症监护室异常出院到抢救死亡。在外科部分，颅脑损伤的急诊入院手术给重症监护室的危重特殊病人描述了导管和胃管的问题。皮肤治疗转移到特殊治疗。PICC导管插入术/拔管输血转到特殊治疗。病人的血糖很高。医生要求胰岛素治疗。使用骨肽后的不良反应。要求绝对卧床不起的病人擅自下床，不配合治疗，导致手术取消。患者因压疮入院，长期卧床休息后皮肤受损。跌倒：患者在进行石膏外固定后，擅自下床上厕所时意外摔倒。护理记录常见问题：监测项目未按要求填写，空缺未填写。(2)内容不完整，缺乏连贯性：主客观判断混乱无序。:护理内容、病程记录、体温清单等不一致。(4)复制粘贴：伪造或篡改模板记录。术语使用不当：表达不准确、不流畅、错别字和漏词。未进行疾病观察：专科疾病不突出，缺乏针对性。无记录：特殊检查和重要护理措施无记录。(1)护理记录、医嘱、用药、输血、输血等。可以作为直接证据和原始证据。(2)为了应付检查或弥补错误和缺点，重写或篡改医疗保健文件，破坏其原件和真实性。(3)护理记录中医嘱的执行时间与病历医嘱单上的签字时间不一致。(4)抢救时间落实医生的口头医嘱。第351号订单中华人民共和国主席令第21号自2010年7月1日起施行第五十八条：伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为将直接推定医疗过错的存在。司法机构关心的是：病历是否被修改过？仍被篡改！中华人民共和国主席令第21号将于2010年7月1日起实施，以修正由打字错误和疏忽造成的对医疗无害的微小缺陷，从而倾向于承认病历作为证据的真实有效性。病历的变化部分影响整个诊疗过程的判断，变化与患者的损害后果之间存在因果关系。法院不会将这部分病历作为正确医疗行为的证据。医疗事故处理条例，任何时候都有三个：问题、病情变化、特殊检查和治疗，以及手术前后的记录！三个关键点：客观事实、护理行为和护理工作的关键点！三个不可能：主观判断结论、