输液港推广经验及常见问题的处理.ppt

输液港推广经验及常见问题的处理,输液港常见的问题,三种：1、手术操作中的问题2、维护使用上的问题3、术后的并发症,手术操作中的问题,穿刺问题1、穿刺失败,病例1：协和医院血液科一例23岁白血病女孩置管过程中发生导丝推送有阻力，有搏动，最后置管失败病例2：协和医院放疗科一位80岁老太太手术中忘记拔支撑导丝，并且导管异位至颈内静脉，术后回抽无回血，拍片确认导管异位，最后拔除。,手术操作中的问题,2、误入动脉表现：回抽血液鲜红色导丝置入后导丝尾端有轻微搏动处理：撤出穿刺针或者导丝，按压穿刺点15-20分钟，然后从新穿刺。,病例1、医大附一医院胃肠外科穿刺误入动脉。病人感觉痛感明显，血液呈喷泉状从扩张鞘末端喷出。,手术操作中的问题,3、血、气胸临床表现：胸闷、胸痛、呼吸困难。常在术后发现。处理：需请胸外科医生会诊，严重需要做胸腔闭式引流。,病例协和医院血液科一位26岁男孩手术下来后感觉胸闷、呼吸困难，遂请胸外科医生会诊，右肺叶压缩面积超过40%，最后做胸腔闭式引流。,协和医院乳腺外科一位患者术后当天晚上出现胸痛、胸闷。最初怀疑导管置入过长引起，之后再DSA下做重新的调整，但是调整后病人仍感觉胸痛、胸闷症状明显，最后经CT检查发现双侧肺部气胸。,医院儿内科一位3岁患白血病的女孩，手术过程中由于穿刺针误穿入胸腔，导致胸腔积血，因为是在全麻下手术，之前没有发现，但是半小时之后病人出现心率、血压急剧下降，遂请胸外科会诊，从胸腔抽出约200ml血液，最后病人抢救无效死亡。,导丝问题送导丝打折或者有阻力，表明血管状况可能不好。处理：需要从新选择穿刺点穿刺。,病例：协和医院儿内科一名4岁急性淋巴细胞性白血病患儿，置管4小时。一共选择了三个穿刺点，最后经过左侧颈内静脉才置管成功。,福建省老年医院一位79岁离休干部，置管过程中由于病人血管发生严重变异，导致穿刺成功后在导丝推进过程中发生阻力，最后在对侧才置管成功。,穿刺鞘问题1、推送困难2、穿刺鞘损坏,病例：福建省人民医院病例，当导管置入后，撕裂鞘撕裂，导管被不小心带出。最后在使用备用鞘的情况下才置管成功。,置管问题1、导管异位（可调整）2、脱管,病例1：协和医院儿内科一位患儿导管末端上行至颈内静脉，使用3个月后拔管。病例2：医大附属第一医院由于在连接导管与注射座过程中卡扣装反导致第二天发生导管与注射座分离，导管整个进入心脏。,VAP在使用过程中经常出现的问题包括：,1.无法回抽或冲洗、注射2.导管夹闭综合症3.穿刺失败现将具体原因分析和处理归纳如下：,无法回抽或冲洗、注射,可能原因：2.1外在因素2.1.1蝶翼针插到输液港港体侧壁上临床表现：回抽回血或静脉推注有阻力，回血很慢或无，输液不畅，滴速很慢或者渐渐停止。,处理：旋转蝶翼针，改变针尖方向再回抽；如还无回血，蝶翼针需拔出，从新找准输液座中心位置插入蝶翼针。,2.1.2蝶翼针插到输液港港体外侧临床表现：回抽无阻力、无回血、能抽到空气，静脉推注NS无阻力，NS会从穿刺点渗出；输液皮下组织有烧灼感。处理：立即停止输液，拔出蝶翼针，从新找准输液座中心位置插入蝶翼针。,2.1.3蝶翼针插入港体过深、过浅或蝶翼针太短临床表现：回抽回血或静脉推注阻力较大，不能输液。处理：切忌用力推注，防止导管破裂。由于输液港底座为塑料材质，所以当插入蝶翼针时，感觉到底时即可停止进针，而不需要将整个蝶翼针都插入注射座（由于注射座根据病人体质的不同，埋在皮下的深浅也不同）。蝶翼针过短表现为整个针都插入注射座，抽不动也推不动，应更换较长针头的蝶翼针从新插入,2.1.4蝶翼针导管夹未打开临床表现:不能回抽和静脉注射。处理：打开导管夹。,2.2内在因素2.2.1导管末端（位于上腔静脉端）贴于病人血管壁上。临床表现：回抽无回血，静脉推注无阻力。处理：让病人改变体位、活动上臂和咳嗽；或者先脉冲方式推注5-10ml生理盐水再回抽。,2.2.2纤维蛋白鞘形成临床表现：可分为4级1级：回抽有较少回血或无回血，静脉注射和静脉输液通畅无阻力。有轻微纤维蛋白鞘形成。2级：回抽无回血，静脉注射和静脉输液有轻微阻力。有纤维蛋白鞘形成。3级：回抽无回血，静脉注射和静脉输液有较大阻力。有较多纤维蛋白鞘形成。4级：回抽无回血，不能进行静脉注射和静脉输液。有大量纤维蛋白鞘形成。,处理:当有发现1级时，需增加生理盐水冲洗导管的频率。如不行，需获得医嘱，使用尿激酶等纤维蛋白溶解剂处理，达到再通。具体方法如下：1应使用1：5000单位的尿激酶溶液推注1-2ml，停留2030min后，再进行回抽，如见到回血，应先弃置3-5ml,然后用20-40ml澄清生理盐水脉冲冲管。2如回抽还无回血，可再注入1-2ml，停留20-30min,反复2-3次。,3如还无回血，应再去拍胸片确认导管位置是否在上腔静脉。4如导管位置正确，仍无回血，可使用20ml注射器以脉冲方式推注20-40ml生理盐水，询问病人是否有注射座局部疼痛或其他不适，还应观察病人注射座局部皮肤有无隆起，有无皮下渗液。若一切都正常，病人无不适感，可进行静脉输液和静脉注射，随时询问病人情况。,管内血凝,蛋白鞘尾,蛋白鞘包裹,覆壁血栓,3夹闭综合征临床表现：3.1抽血困难3.2输液时有阻力3.3输液时或抽血时需要病人改变体位,症状上肢放下时或患者保持某种体位时输液不畅,原因导管通过位于锁骨和第一肋骨间的锁骨下静脉由于此空间角度过小，导管受到挤压,Pinch-off综合症,干预方法输液时抬臂知晓患者、医生、护士导管断裂的潜在风险输液时发生肿、痛，拍片确定导管位置,Pinch-off综合症,如果导管在位于锁骨下静脉管腔内通过锁骨与肋骨间隙，此时导管所受到的挤压相对较轻,Pinch-off综合症,如果导管延锁骨下静脉通过锁骨与肋骨间的狭小间隙，此时导管会受到严重挤压,Pinch-off综合症,上肢活动时从锁骨下静脉中部放置的导管受到挤压,Pinch-off综合症,放射诊断：胸片显示第1或第2级压迫。在解释导管夹闭综合征前应严格评估，病人表现出任何的在第1肋或锁骨区域内的导管受压症状时都应做进一步检查。导管夹闭综合征的程度可以根据相应的胸片诊断：,分级导管受压状况处理方法0级无压迫无需处理1级受压表现不伴有每隔一月到三月应复管腔狭窄查胸片，以监测有无发展到2级夹角综合征的表现。应注意胸片检查时肩部的位置，因为肩部的位置可能影响导管夹闭综合征的程度。,2级受压表现同时伴有应考虑拔管管腔狭窄3级导管横断或破裂立即撤出导管,输液座完全阻塞,可能原因冲洗不充分是否保持正压方式移除蝶翼针或无损针每次輸液前抽回血后,是否以20ccN/S冲洗是否正确封管,解決方法以Urokinase(5000U/ml)灌入约20-30分钟具体方法见尿激酶处理导管堵塞,温州某医院小儿血液科一位血液病小儿患者使用过程中发生输液港整根导管堵塞，最后利用负压技术溶栓3天才成功。,术后的并发症,感染断管出血导管异位,感染,可能原因：切口感染或皮袋术后延期愈合；处理：通知医生，伤口每日换药、遵医嘱予抗炎治疗。,病例1、协和医院血液科一例中年男性患者输液港做完后3天，病人出现发烧症状，穿刺点至埋注射座之间剧痛，有脓液渗出，给予抗炎治疗无效，请肿瘤外科医生会诊做清创术，并用引流条引流，一周后不见好转，又请麻醉科会诊将输液港取出。,断管,病例1：协和医院血液科一位23岁大一男生置管2个月