【C1】医疗技术及风险管理档案

。六十一团医院医疗技术和风险管理文件内容1)上级下发的相关文件2)应急人员更换计划3)科室高风险诊疗项目目录和管理流程4)科室高风险患者管理笔记本5)医疗技术管理报告(月报和年报)6)部门持续改进记录第61团医院医疗技术风险管理系统医疗技术风险是指在医疗技术实施过程中可能出现的风险因素，如患者的死亡和伤残，以及医疗差错或过失对身体组织、生理功能和精神健康造成的损害。无论不良后果是否发生，患者是否抱怨，都属于医疗技术风险。为尽早发现医疗技术的潜在风险，减少医疗技术损害事件的发生，通过风险预警和监控机制确保医疗安全，特制定本制度。1医疗技术风险预警分类医疗技术安全预警工作应遵循“以病人为中心”的服务宗旨，以健康管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和惯例为准绳，以认真挖掘和查找医疗质量安全各方面的安全隐患为主要手段，及时消除安全隐患，并对责任人进行警示，确保医疗安全。医院领导、职能管理部门、各部门、各级各类专业技术人员，按照职责和分工，各司其职，做好预警工作。根据工作和医疗活动中失误造成医疗缺陷的性质、程度和后果，医疗技术风险预警分为三个层次。一、一级预警项目指违反相关法律、法规、规章、操作规程和公约，但尚未对患者或医院造成损害或招致不良后果的患者投诉等。1.违反劳动法(一)在工作或者值班期间擅自离岗或者脱岗，在班前饮酒影响正常工作的；(2)在为患者诊治服务过程中，不遵守职业礼仪，与他人聊天、玩耍或打电话；(3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地披露或传播患者相关信息；(4)对医院的相关规章制度以及其他部门和其他医务人员的工作做出不负责任和随意的解释，造成受影响方的误解或不满；(五)医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定的；(六)违反医德规范，医生谋取私利，收受红包的。2.违反诊疗规范(1)违反首诊责任制的有关规定；(二)危重病人到门诊后未在规定时间内进行抢救的；(3)对于连续三次就诊但尚未确诊的患者，门急诊医师未安排相关部门会诊或要求上级医师返回医院。(4)门诊、急诊或住院会诊未能在规定时限内到达，或未接受检查的患者仅查看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；(5)1如果门诊和急诊医生看不到病人，他们会发出“住院通知”；2.病房医生会在不检查病人病情的情况下发出医嘱；(6)三级医师查房不及时、不认真，记录、签名、审批不规范、不及时。(7)当住院病人病情恶化的治疗效果不好时，不及时邀请上级医生会诊和指导；(8)疑难病例未及时提交科室、科室或医院会诊；(9)对于需要立即执行的命令，医生没有通知护理人员，造成执行延误；(10)对危重病人未进行床头交接班，或未按规定书写交接班记录；(11)临床医生发现患有传染病的患者(19)标本采集不当、标签不当、抗凝剂使用不当等。导致异常检查；(二十)违反处方管理规定，药品适应症、禁忌症、剂量、用法、配伍等方面存在错误，尚未造成不良后果的；(21)未及时报告严重工伤、重大事故、传染病暴发等事件的；(22)转院过程中，转院科室未提前联系好或以转院为由拒绝或拖延转院。3.医疗保障的缺陷(一)救援药品和设备质量不合格、过期、供应、补充和更换不及时、账目不符。(2)设备、器材故障，维修不及时影响正常使用；(三)医疗技术部门忽视仪器设备维护，违规操作，导致结果失真的；(4)医务部门疏忽检查，误检标本、物品或检查部位；(5)试样丢失；(6)特殊标本和病理标本的保存时间不符合相关规定；(7)当检查结果有可疑、矛盾或意外的阳性结果时，没有及时通知临床科室进行复查、主动报告或及时复查；(8)药剂科未能及时发现药品使用不当、使用不当、配伍禁忌、处方违规过多等风险。(9)在配制中药方剂时，需要先煎后降、冲服等特殊处理的药物不在一个包装中注明；(十)不使用计量器具配药的；(十一)营养餐中有异物或者质量卫生不符合规定要求的；(12)定价和收费不正确，导致受影响方投诉；(13)维护和管理中忽视计算机网络，导致运行障碍，影响正常工作。4.诊断和治疗记录缺陷(1)门急诊医师未及时规范书写门急诊病历；(2)门诊和急诊病历及住院病历均无药物过敏和输血史；(三)未在规定期限内完成录取记录、第一次课程记录、每日课程记录和其他需要记录的数据；(4)已转院的病人，没有转院记录；(5)对于意外死亡病例，未及时向医务处或总值班室报告的；(6)术前未讨论大中型手术，讨论记录按手术分类管理规定填写。(七)未认真履行知情同意程序，未及时、规范、严格签署知情同意书的；(八)诊疗数据记录不真实、不完整、不及时、不规范，造成安全隐患的；(九)出具各种虚假诊断证明或者超越专业权限出具医学证明的；(10)各类诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不规范、越权或未经审核；(11)以刮、涂、抹等非法方式修改病历；(十二)医疗部门和病案室保管不善，造成病案丢失、损坏或非法复制的。二级和二级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和公约，造成患者投诉或对医院造成一定经济损失或声誉损害等不良后果。1.受影响方因出现一级风险警告而提出的投诉；2.一年内累计发生两次以上一级风险预警；3.由于责任人的过错，造成非意外医疗缺陷，给医院造成经济损失的(经协商、调解或法院判决)，数额在5000元以下的。三级和三级预警项目是指违反有关法律、法规、规章、操作规程和公约，医疗事故导致医疗纠纷，非意外医疗缺陷造成的医务人员的疏忽或严重违反医德，从而造成更严重的经济损失1.各级各类查房：临床医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房等。2.相关职能管理部门如医务部、投诉管理办公室、感觉控制部、护理部等日常检查、监督、评估、评价、分析和反馈；3.各级各类专业技术人员在日常工作中的反映和积累；4 .卫生行政部门和上级主管部门监督检查结果或通报；5.受影响方反映、投诉和报告；6.医疗纠纷、医疗事故等信息。(3)医疗技术风险预警和处置程序1.案件归档医务科、护理科、门诊科、临床科、医技科、药剂科等相关部门有权利和义务对日常工作中发现的预警事项进行归档和处理。投诉备案及投诉管理办公室、门诊、医务、护理等职能管理部门应在接到投诉并确认为风险警示内容后48小时内备案。紧急情况下，应尽快立案。2.处理程序(1)属于自查归档的，应限期整改并做好记录。在24小时内填写XX医院医疗技术风险预警处置登记表，并与医疗不良事件一起报告。(2)属于投诉立案的，应在接到投诉后24小时内通知投诉部门并限期整改。(3)被二级、三级医疗技术风险预警的有关部门或当事人最迟必须在接到通知后48小时内主动解释或审查，并在当月内根据情况、后果、态度和整改结果进行处理。(四)依法认定为医疗事故和医疗损害的医疗事故，按照医疗事故处理的有关规定和医院的有关规定处理。3.惩罚(1)根据警告级别、严重性和后果，参照态度和一贯表现，确定处罚金额。(2)对受到风险警示的部门和个人，坚持教育为主、处罚为辅的原则；对及时发现风险、努力补救、避免重大事故的员工给予一定的奖励。(3)在做出处罚决定时，应区分直接责任和间接责任，合理确定责任人在综合原因中应承担的责任比例。(4)医院学术管理委员会在作出处罚决定时，应对被评价的医疗纠纷的责任进行评价和调查。4医疗技术损害处置计划(1)医疗技术损害治疗的一般原则立即消除有害因素。一旦发生技术损害，第一发现者应立即设法终止有害因素。当难以识别和判断有害因素时，应立即报告上级医务人员指导治疗，不得延误。立即采取补救措施。密切关注患者生命体征和病情的变化，尽一切可能采取有效的补救措施，减少技术损害的后果，保护患者的生命和健康。尽快向相关领导汇报。一旦发生技术损坏，必须立即如实报告。首先，向上级医生和部门主管汇报。情节严重的，同时向医务处(或值班长)和主管医院领导报告。重大技术损失必须同时向院长报告。任何人不得隐瞒或拖延报告。2医疗技术损害处理流程医疗技术损害发生时，应密切关注患者的生命体征和病情变化，对患者遭受的损害程度做出初步判断，并根据损害程度进行相应的处理。1.患者损伤轻微且无严重后果首先，应立即暂停原医疗技术操作，相关部门要在科室内组织会诊，酌情妥善处理(由科室主任或三级医师或现场高级医师主持)，并根据当时的具体情况采取相应的紧急补救措施。然后，应立即向科室负责人和医务科报告，同时做好患者的防护医疗措施，防止医疗技术损伤再次或继续发生。科室负责人接到报告后，应及时组织相关技术专家进行咨询和讨论，研究进一步的补救治疗措施和是否继续原医疗技术操作，并向医务科报告进展情况。医务部应根据进展情况选择技术专家参与补救措施，并及时治疗患者。在治疗过程中应尽量避免或减少其他并发症。在治疗过程中，必须密切观察病人的情况，以防止其他事故的发生。按规定及时整理资料，保存标本，并上报医院相关领导和相关职能部门。2.具有严重损伤和危及生命状况的患者首先，我们应该优先考虑立即抢救病人的生命。在抢救病人生命的同时，应立即向科室负责人和医务处及医院的有关领导报告。科室负责人或医务部接到报告后，应立即赶赴事故现场，组织相关技术专家抢救患者生命，讨论并采取补救措施，并向医院相关领导报告。必要时，医务处应邀请上级医院的专家进行会诊和指导(由医务处或医院相关领导主持)。稍后，在患者的生命危险被解除后，将进行进一步的咨询和讨论，以研究详细的补救措施。补救措施应防止患者受到进一步伤害，尽量减少伤害并避免其他伤害后果。补救措施完成后，必须指派专门人员密切监控患者的状况，以防止其他事故的发生。按照规定及时整理资料，保持标准，并提交给医院相关领导和医务部门。(3)医疗技术损害的处理1.原始证据的收集。医疗技术损害发生时，应及时收集并妥善保存相关原始证据，包括实物、标本、手术切除的组织和器官、剩余药物、材料、试剂、录音录像资料、各种原始记录等。2.争取受影响方的理解与合作。发生医疗技术损害时，应积极妥善地与受影响方沟通，努力稳定受影响方的情绪，寻求受影响方的合作，防止干扰救援和冲突。3.如果患者已经死亡，必须在规定的期限内正式向其亲属提出并送达书面尸检建议，并努力获得受影响方的书面答复。4.进行全面检查，总结经验教训，找出技术损坏的原因，制定改进措施，及时修订制度，完善相关记录。5.发生医疗过失时，应当分清主要责任和次要责任，并按照法律、法规和有关规章制度合理处理责任人。6 .随时做好医疗事故技术鉴定、医疗过失损害鉴定或诉讼准备工作。7.技术损害构成医疗事故的，按照医疗事故处理条例规定的程序处理。当受影响方使用不正当手段过度维护权利、聚众闹事、扰乱医疗秩序时，应组织力量维护医疗秩序、保护医院设施，同时耐心劝说并向当地卫生行政部门和公安部门报告。8.当发现技术损害与技术或制药设备本身的缺陷有关，或类似损害重复发生或反复发生时，应暂停使用该技术或相关制药设备，并2.如果专家门诊无法就诊，我会在就诊前一天通知科室主任。科室主任安排具有相应职称的人员进行访问，同时通知医务科、挂号室和医疗队。3.如果不能预约门诊，我应该主动联系患者，与具有相应职称的人员讨论接受预约或在其他时间看医生。(二)应急人员更换制度1、值班人员在值班期间如遇紧急情况不能坚守工作岗位，及时向二级医师或科室主任汇报，安排相应人员到岗位工作。2、接班人员不到岗，接班人员不能擅自离岗。二、病房人员紧急更换制度(1)白天：当工作人员不够忙或值班医务人员因突发情况无法完成工作时，应向二级医生或科室主任报告，并要求派相应人员替换。如有必要，他们可以向医务部或医院的领导报告，以协调和解决问题。(2)夜班和节假日：当缺人或值班人员因故不能完成工作时，值班人员负责联系二