肿瘤的中西医治疗新进展

肿瘤的绿色治疗微创手术、中医中药与分子靶向治疗,肿瘤的流行病学,世界范围内,肿瘤的流行情况,全人群59种恶性肿瘤发病率20年间升高约50%，全世界每年死于恶性肿瘤的患者约760万，占全球死亡人数的13%,2006年恶性肿瘤成为中国居民首要死因，预计20052020年将有8400多万人死于肿瘤。,随着社会进步及人们生活方式的转变，人类疾病谱发生了深刻的变化，急性、传染性疾病得到了有效地控制，心血管病、恶性肿瘤等慢性病成为严重威胁人类健康的主要疾病。,国内流行情况,2,癌症死亡率的构成比,3,数据表明：全国死亡病例中有1/3的患者是死于恶性肿瘤，肺癌、肝癌、胃癌居死因构成的前三位，县市与乡镇死亡率构成比合计分别为26.25%、16.83%、8.66%,癌症不是积症从代谢的角度看肿瘤,4,胸膜良性肿物,肺癌,癌症不是六淫、七情,瘀证,以瘀血为例，虽可凝聚成块，有形可症，但无法以其自身力量生长繁殖，即独阴无阳。,癌症,5,在CT下，可看到肿块。对应阴性凝敛，可将无形之气凝聚为有形的物质形态的功能。符合“体为阴”的特点,癌症晚期，表现出明显恶病质的表现，反观癌症肿块本身却“生机勃勃”。越是癌症肿块生长旺盛，机体的亏虚越明显。,术中或镜下所见癌肿周围血管丰富，癌组织随血脉流转至各个部位，凭借阴阳相互转化的运动功能，再次化生出肿块。阳主动，癌症易走窜的表现也再次说明了其“用为阳”功能特点,通过PET-CT可以看到癌症组织代谢高于正常组织。符合阳性热，可化阴为阳，将有形的物质形态转化为无形的运动功能，即：用为阳,体为阴,用为阳,易走窜,夺人气血,肿瘤“有生命的邪气”,对肿瘤的再认识癌症的中医本质,6,灵枢五乱,“黄帝曰：何谓逆而乱？岐伯曰：清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行。清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。故气乱于心，则烦心密嘿，俯首静伏；乱于肺，则俯仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”,癌症的发病机理,清浊不分，五乱成癌,津液与糟粕分辩不清，原该从二阴排出的秽浊之物混入血脉之中，这些秽浊之邪入络，久之脏腑异化生出异物，即为癌。秽浊之邪包含了内生之浊及外侵之浊。,7,“浊邪”的概念,癌症的发生机制为体内清浊不分，脏腑受到浊邪的影响，异化生出癌症组织。造成体内清浊相干的原因即是脾胃功能紊乱，尤其是脾胃运化腐熟水谷时分清别浊功能异常。,“浊邪”的成因,8,“两虚相得乃客其形”内浊：1.脾胃功能衰退2.脾胃过用外浊：虚邪贼风,1.与清相对2.浊分内外外：污秽之气内：平衡失调的状态3.阴浊之邪：污秽的、粘腻的、混乱的状态,传统医学对肿瘤的认识癌症的病因,3.癌症临床表现的不均衡性,肿块周围红肿热痛局部实热,四肢发凉，畏寒，喜热饮，舌胖大，边有齿痕阳气虚衰,消瘦，倦怠，纳差，舌红无苔，可见裂纹气阴两虚,9,4.癌症的治疗,全身治疗,局部治疗,健脾化浊为大法恢复脾胃分清别浊功能为目的全身以补为主,局部病变为癌症主要矛盾决定了局部治疗的地位将中西医治疗手段相结合局部以消为主，可为寒消可为热消,癌症对局部和全身的影响存在着显著的不均衡性，局部多实多热，全身多虚多寒。过用清热解毒、活血化瘀等攻伐类药物则使本体更虚贸然使用滋阴温阳的药物则可使肿瘤滋生更为旺盛。即：滋阴状其体，温阳助其用。,局部、全身分治,10,6.中医学有关疾治疗原则,7.以传统医学指导肿瘤的治疗,癌症局部辨证与全身辨证存在着显著的差异，局部多实多热，全身多虚多寒。,过用清热解毒、活血化瘀等攻泻类药物则使本体更虚；贸然使用滋阴温阳等补益药物则可使肿瘤滋生更为旺盛。即：滋阴状其体，温阳助其用。,癌症的治疗以局部治疗为先，以“消”为主，选择微创消融技术或现代中医外治技术，可为“寒消”可为“热消”。全身治疗可选择生物靶向药物及中医中药。,肿瘤治疗模式的变迁,局部病灶的治疗locallesiontreatment,分子靶向治疗BioticTargetedTherapy,传统治疗Traditionaltreatments,绿色治疗Greentherapy,外科手术surgery,微创消融手术Minimalinvasivesurgery,全身治疗generaltreatment,腔镜手术Telescopesurgery,中医药改变机体状态conditionregulationwithChineseMedicine,细胞毒chemotherapy,内外治法结合,中西医结合,微创技术与中医药结合,原则：最大限度保护人体结构和功能、有效杀灭肿瘤病灶,中西医技术的融合,局部与全身结合,遵循“绿色治疗”理念，在最大限度降低副作用的前提下追求疗效。,14,局部与全身分治,15,局部治疗,全身治疗,现有的技术分类,16,3,注重对老年肿瘤的治疗，取得较好疗效,利用中药克服肿瘤细胞多药耐药性、提高放化疗疗效、解决手术后功能障碍、治疗肿瘤肠梗阻及中晚期患者疼痛、癌性溃疡、肿瘤疑难症等取得显著效果,高度个体化,针对不同病人采用个体化治疗，收治肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、食管癌、胰腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、前列腺癌、膀胱癌、鼻咽癌、脑瘤、淋巴瘤等,1,2,肿瘤的治疗也是个体化治疗，即根据每个病人的特点选择适合的方案，而不全是手术-化疗-放疗这样千篇一律的模式。,17,18,病人,急症：喘憋、黄疸、感染等对症处理,肿瘤负荷,全身调理,局部治疗,全身治疗,中医中药,局部微创,中医外治,生物靶向治疗、内分泌治疗,中药注射剂,化浊,补虚,化瘀,“绿色治疗”是以年老体弱、中晚期患者为主要对象，针对患者病情不同阶段，采用局部微创手术、天然中药、生物靶向治疗、内分泌治疗等多种治疗手段相结合，进行个体化治疗，强调清除或控制局部瘤灶并和全身治疗相结合。,肿瘤治疗路线图,氩氦刀冷冻消融技术,机理：利用冷冻的破坏作用以及肿瘤组织对低温的敏感性进行治疗。冷冻导致生物细胞的死亡是多种因素综合的结果，其机理主要包括生化、生理和物理效应。,目前临床应用最广泛的冷冻疗法氩氦刀。氩氦刀降温速度更快(1020s内达-140左右)，还可输入高压常温氦气(热媒)使冰冻组织快速升温（30s内将温度升至10，并随后升达45），此种冷热逆转疗法对病变组织的摧毁更为彻底，并可解决超低温对正常组织的冷冻伤害。,19,氩氦刀治疗前后对比,肺癌术前PET显示活性高,病灶局部冷冻,术后PET显示局部无活性,20,李xx，男，腹壁瘤麻醉,氩氦刀治疗举例：应哈医大一院之邀,21,李xx，男，腹壁瘤定位,22,李xx，男，腹壁瘤植鞘和扩张管,23,李xx，男，腹壁瘤植刀,24,李xx，男，腹壁瘤植刀后,25,李xx，男，腹壁瘤植刀后扫描,26,李xx，男，腹壁瘤术中扫描,27,李xx，男，腹壁瘤术中,28,李xx，男，腹壁瘤术中调整,29,李xx，男，腹壁瘤起刀,30,李某，卵巢癌腹壁、盆腔病灶氩氦刀冷冻,腹壁种植,盆腔病灶,膀胱,2010-7-16参照PET/CT氩氦刀冷冻毁损腹壁病灶,膀胱造影,2010-7-30PET/CT复查,无活性,膀胱,盆腔病灶,杜xx，男，57y，肝癌术前CT,氩氦刀冷冻治疗举例：,34,冷冻术中,35,术后CT,36,氩氦刀冷冻治疗举例：,患者4：高某，男，59岁，前列腺癌,04年9月9日,05年4月6日,06年3月13日,37,氩氦刀冷冻治疗举例：,患者5：金某，男，39岁，肝癌,04年11月27日,04年12月2日,术后,38,氩氦刀冷冻治疗举例：,患者6：柯某，男，62岁，上颌窦,39,李某，恶性胸腺瘤,PET/CT扫描2009-6-30,SUVmax16.1,术前增强CT09-7-7,术中CT09-7-7,术后PET/CT扫描2009-9-23,SUVmax12.3,随访,术前2009-6-25,术后2009-12-24,术后2010-3-23,微创技术的联合使用,Pic.9,Pic.10,SUVmax16.4,治疗前PET/CT2009-2-17,于某，肺腺癌IV期,右下肺占位,淋巴结转移,淋巴结转移,多发骨转移,椎体转移,Pic.19,Pic.20,CT下骨水泥成型术2009-2-21,因患者疼痛较为明显，优先处理骨转移病灶,针对肺癌及淋巴结转移行全身化疗,停用化疗改口服易瑞沙，肺部病灶增大，给予局部病灶氩氦刀冷冻治疗,右下肺病灶增大2009-9-21,氩氦刀后一个月2009-10-29,氩氦刀治疗后病灶仍然有活性残存，继续口服易瑞沙,近期复查肺部病灶活性消失,2010-3-10,2010-7-16,SUVmax6.3,治疗后复查PET/CT,2009-4-14,2009-6-10,2010-3-10,2010-7-16,SUVmax2.5,所有治疗病灶SUV值明显降低。,刘某肾癌椎体破坏冷冻后椎体成形2008.7.22,50,肾癌肾上腺转移氩氦刀冷冻治疗,第五腰椎前SUVmax4.02007.5.31,术前SUVmax16.02007.4.20,腹膜后淋巴结剧烈疼痛，氩氦刀经椎体冷冻后疼痛消失,2、经皮穿刺骨成形术,机理：1.热效应：骨水泥在硬化过程中聚合反应产生热能，温度可达70以上造成肿瘤及周围组织坏死。2.细胞毒效应：骨水泥中化学成分的细胞毒性可直接杀死局部癌细胞，减少肿瘤细胞向周边侵犯。3.占位效应：骨水泥的填充占位可破坏肿瘤局部血供，使转移灶缺血坏死或缩小。,52,2、经皮穿刺骨成形术,止痛作用机理为：机械作用通过骨水泥注入后，其热效应、细胞毒效应、占位效应均可使周围组织的神经末梢敏感性降低、坏死而止痛；骨水泥的注入加强了椎体强度，减少了破坏区对局部神经的刺激而止痛。,53,2、经皮穿刺骨成形术,方法：在CT引导下，根据定位图像确定穿刺针进针方向、角度和深度，避开重要组织、大血管、神经等重要结构，将调好的骨水泥注入骨破坏部位,54,2、经皮穿刺骨成形术,适应症：各种恶性肿瘤骨转移造成的骨质破坏（特别是脊柱、骨盆破坏），防止因骨质破坏造成骨折、椎体破坏压迫脊髓造成瘫痪等，并有止痛、杀灭骨中癌细胞的作用。,55,2、经皮穿刺骨成形术,病例苗xx，男，72岁右髋骨部骨水泥成形术前,56,2、经皮穿刺骨成形术,病例苗xx，男，72岁右髋骨部骨水泥成形术中,57,2、经皮穿刺骨成形术,病例苗xx，男，72岁右髋骨部骨水泥成形术中,58,2、经皮穿刺骨成形术,苗xx，男，72岁右髋骨部骨水泥成形术术中病理活检,59,2、经皮穿刺骨成形术,病例苗xx，男，72岁右髋骨部骨水泥成形术中取病理活检,60,2、经皮穿刺骨成形术,病例苗xx，男，72岁右髋骨部骨水泥成形术中重新定位扫描,61,2、经皮穿刺骨成形术,病例苗xx，男，72岁右髋骨部骨水泥成形定位,62,2、经皮穿刺骨成形术,病例苗xx，男，72岁右髋骨部骨水泥成形术中骨水泥配制,63,2、经皮穿刺骨成形术,病例苗xx，男，72岁右髋骨部骨水泥成形术中调试,64,2、经皮穿刺骨成形术,病例苗xx，男，72岁右髋骨部骨水泥成形术后,65,3、血管介入治疗,机理：1、肝脏有双重供血的特点，正常肝组织30%血供来自肝动脉，超过70%的血供来自门静脉，而肝癌的血供90%以上来自肝动脉，只有小于10%血供来自门静脉。2、门静脉与肝动脉之间有交通支。3、根据以上两点解剖学上特点：通过肝动脉注入的化疗药物，大量的进入肿瘤内，形成一个高浓度留过效应，从而化疗效果好。只有少量化疗药物进入全身。通过肝动脉注入栓塞物资，大量阻塞肝癌的血供而不影响正常肝组织。由于肝动脉与门静脉之间有交通支，这样不仅可以栓塞肝癌的动脉血供而且可以栓塞肝癌的门静脉血供,66,3、血管介入治疗,方法：将导管经动脉送到病灶所在位置，通过造影显示局部病灶血管情况，在导管内将化疗药物、中药直接送到肿瘤病灶进行局部治疗。包括：经动脉栓塞术、经动脉化疗术，动脉泵植入术。,67,3、经血管介入治疗,优势：创伤小、简便、安全、有效、并发症少、住院时间短。,68,3、血管介入治疗,适应症：原发性肝癌、肝转移癌、肝内血管瘤、肺癌、肾癌、胃癌、贲门癌、结直肠癌、卵巢癌盆腔内血供丰富的转移性肿瘤,69,病例,常x，男，67岁，原发性肝癌消毒,70,病例,常x，男，67岁，原发性肝癌术中,71,病例,常x，男，67岁，原发性肝癌术中,72,病例,常x，男，67岁，原发性肝癌术中,73,病例,常x，男，67岁，原发性肝癌显影,74,病例,常x，男，67岁，原发性肝癌栓塞,75,病例,常x，男，67岁，原发性肝癌栓塞,76,病例,常x，男，67岁，原发性肝癌栓塞后显影,77,4、光动力疗法,原理与方法：光动力疗法是将光敏药物经注射进入人体后，光敏药物在肿瘤组织形成高浓度，当用激光照射局部肿瘤组织时，激光与含有光敏药物的肿瘤细胞产生很强的细胞毒效应，使肿瘤细胞受到严重破坏。这种细胞毒效应仅仅发生在光照区内，持续时间短暂，不会向体内其他部位散逸，对身体其他部位不会产生损害。,78,4、光动力疗法,适应症：膀胱癌、食管癌、支气管癌、口腔癌皮肤癌、鼻咽癌喉癌、宫颈癌、阴道癌、外阴癌、阴茎癌、胸膜间皮瘤、胆管癌、脑肿瘤等恶性肿瘤,79,4、光动力疗法举例,80,光动力疗法举例,肺癌支气管鳞癌,81,5、深部热疗,机理：肿瘤热疗是泛指用加热来治疗肿瘤的一类治疗方法。基本原理是利用物理能量加热人体全身或局部，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度45左右，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的，是治疗肿瘤的一种新的有效手段。,82,5、深部热疗,适应症：主要适用于深部脏器肿瘤，如肺癌，肺转移癌，胃癌，肝癌，膀胱癌，子宫癌，卵巢癌，直肠癌等。适应人群包括晚期或不能承受手术、放化疗的癌症患者、术后复发、放疗后残留或复发、化疗肿块消退不满意及组织器官局限性转移的肿瘤组织者及作术前术后辅助治疗，与中药联合产生更好的效果,83,6、内支架成形术,机理：由于脏器本身发生肿瘤或转移造成压迫体内腔道，导致局部梗阻，如胆道梗阻、肠道梗阻、食管狭窄等，应用现代技术，将金属支架置入狭窄部位，起到对原有腔道的支撑作用，使原来出现病变的脏器恢复原有的功能。适应症：胰腺癌胆道梗阻、肠道梗阻、食管癌等,84,6、内支架成形术举例,吴xx男67岁，原发性肝癌阻塞性黄疸。,85,7、超导药物投射技术,原理：采用低频超声波，通过载药贴片将治疗药物（止痛药、化疗药、消炎药等）送到皮肤以下6-10cm的病灶区域，起到治疗作用。可起到提高局部药物浓度、局部精确治疗、使药物快速进入细胞内的治疗功效。优势：该治疗适应症广泛，方便使用、禁忌症少，每次仅需要30分钟即可快速起到治疗作用。,86,7、超声刀药物投射技术,适应症：1、乳腺癌、肝癌、胰腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、肾上腺癌、骨癌、骨破坏、卵巢癌、宫颈癌、纵隔肿瘤、恶性淋巴瘤、皮肤肿瘤、肿大淋巴结、甲状腺肿瘤、牙龈癌、腮腺癌、口底癌等头颈部肿瘤的局部治疗2、癌性胸水、腹水、晚期癌的顽固性疼痛3、配合放疗、化疗、热疗、冷冻等的协同治疗,87,8、中药外敷法,方法：将中药饮片研成粉末，以蜂蜜或姜汁、白醋等调成糊状外敷于体表病变部位或特定腧穴，或将药粉制成药袋外敷于病变部位，应用药物可以透皮吸收的原理，达到缓解症状的目的。应用：癌性疼痛：温经通络、理气活血为主，配以芳香走窜之品助药力透皮吸收。恶性胸水腹水：健脾行气、温阳利水为主。浅表部位肿瘤：适应症：乳腺癌、皮肤癌、局部淋巴结肿大等。温阳化痰、软坚散结为主。脘腹胀满、疼痛、畏寒：温阳行气为主。,88,常用外用单药、复方,89,8、中药外敷法举例,病例1.脑瘤患者中药药帽治疗,90,卵巢囊腺癌患者，腹膜粘连（香附、乌药、细辛、丁香、元胡）,91,肝癌患者，腹水（甘遂、大戟、干姜、猪苓、肉桂、黄芪、商陆、大腹皮）,92,肺癌颈部淋巴结肿大（青黛、丁香、干蟾皮、冰片）,93,服用生物靶向药物后，皮肤反应（生大黄、玄参）,94,温阳止痛药袋川乌、草乌、川椒、细辛、元胡、乳香、全蝎、丁香,95,治疗癌性溃烂的桃花散（石灰300克清油30毫升大黄15克）,96,9、中药外洗法,方法：将中药饮片用温水或生理盐水浸泡后外洗或外敷局部。应用：治疗皮肤浅表肿块、癌性溃疡、放化疗后手足麻木等。清热解毒、活血化瘀、养阴生肌为主,97,乳腺癌术后复发，皮肤浸润生大黄液外洗,98,2.外洗下肢淋巴瘤复发，皮肤溃烂（生大黄、公英、半夏、蟾皮）,99,放射性损伤/溃疡（大黄、夏枯草、贝母、玄参）2006.6.282006.7.10,100,2.外洗颈部淋巴瘤（生大黄、公英、半夏、蟾皮）,101,10、中药灌肠法,方法：借助灌肠器将中药药液肛门滴入肠道，通过黏膜吸收缓解症状。应用：结直肠癌、腹盆腔内肿块。攻邪抗癌，止痛通腑为主。手术后或晚期病人肠梗阻。行气化瘀、温通解毒为主。药物经肠道吸收，可达到口服中药的效果，为不能进食水的患者提供治疗途径。,102,中药灌肠,103,11、中药含漱法,方法：将中药煎汤，以煎好的汤药口中含漱，一般不咽下。应用：口腔癌、舌癌及放化疗引起的口腔黏膜溃疡。清热养阴解毒为主。,104,12、针法、灸法、穴位注射,方法：以针刺、艾柱施灸于特定腧穴，或将药物注射到特定穴位以起到缓解症状的作用。中药局部注射应用：疼痛：各种晚期癌性疼痛。疏通经络、和畅气血为主。胃癌或放化疗等引起的恶心、呕吐、顽固性呃逆。调理脾胃，平冲降逆为主,105,12灸法,106,13、瘤体局部给药,方法：是传统中药与现代治疗手段相结合的一种方法，将中药有效成分提取制成的注射剂直接或在内镜协助下，注射到局部瘤体病灶处，作用于肿瘤供血血管，直接影响肿瘤血供，抑制肿瘤生长。应用：浅表部位肿瘤，如舌癌、口腔癌、鼻咽癌、浅表淋巴结转移瘤等。消化道肿瘤，如食管癌、结直肠癌等。肝癌患者经肝动脉局部灌注抗肿瘤中药。清热解毒、抗癌消瘤为主。,107,口底癌术后复发,治疗前,药物注射,治疗后,华蟾素局部注射,108,恶性纤维组织细胞瘤,109,109,直肠腺癌,110,足跟黑色素瘤（华蟾素注射）,111,